多重耐药菌护理查房PPT参考课件

1、多重耐药菌护理查房,2011年9月8日,ICU:田芳,1,一般资料,姓名：金运模 性别： 男 年龄：71岁 职业：退休 入院时间：2016.2.16 资料来源：患者妻子,2,主诉,患者胸痛20余天、呕血10余天、呼吸困难半小时,3,现病史,患者20余天前开始无明显诱因间断感胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，休息后可好转，夜间加重，无头痛、头昏、黑矇、晕厥、意识散失，无腹痛、腹泻、返酸、嗳气，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难。未正规诊治，以上症状进行性加重，在我院心内科诊断为急性冠脉综合症，予以抗凝抗血小板等治疗后好转出院,4,现病史,于20

2、16年2月16日门诊拟“呼吸困难待查”收入我科住院治疗。 生命体征：T：36.5，HR:105次/分，R：28次/分，氧饱和度：90% 自起病来，患者昏迷状，间断排便，无小便，体力下降，体重未监测,5,现病史,初步诊断： 肺部感染 ARDS 呼吸衰竭 消化道出血 AKI3级 冠心病 急性冠脉综合症 心功能不全 诊断依据：71岁老年男性患者，表现为间断胸痛不适，为心前区闷胀不适及胸部压迫感，伴恶心不适，每次持续数十分钟不等，有年龄、高血压、吸烟史等冠心病危险因素,6,现病史,入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以禁食水、抑酸、抗感染、护肝、静脉营养及补液等对症及支持治疗,7,既往史： 有高血压

3、病史20余年最高血压达200/120mmHg，否认冠心病、糖尿病、慢支病史；否认肝炎结核病史；2011年因左下肢骨折行手术治疗；有吸烟史30年；无药物过敏史 家族史：无家族性遗传病史,8,辅助检查,2016年2月17日痰培养结果示：耐金黄色葡萄球菌感染 2016年2月20日培养结果示：耐鲍曼不动杆菌球菌感染,9,多重耐药菌的相关知识,多重耐药菌(multiple resistant bacteria)：有多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。 泛耐菌株（P-resisitence）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐

4、不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。 多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性,10,为什么多重耐药菌受到关注？,2007年11月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病,11,为什么多重耐药菌受到关注？,我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死

5、率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,12,需要关注的多重耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） 产ESBLs的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB） 对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞 菌、洋葱伯克霍尔德菌等。,13,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加：抗生素滥用 耐药菌传播增加：医护人员接触传播,14,15,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手

6、20-25%是抗菌药物的选择压力 20-25%是社区获得性病原菌 20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,16,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用;,17,感染部位,尿路感染,伤口的定植和感染,呼吸道定植,皮肤的定植,血源性感染,肺部感染,18,19,控制多重耐药菌的关键！,接触隔离,20,接触隔离的要求,隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。考虑进行床边隔离时，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放

7、性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表,21,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,洗手,22,医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。 提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液是卫生保健的标准,23,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生 Cont

8、act precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,24,25,隔离解

9、除,解除隔离的合理时间是： 对已有数周没有使用抗生素治疗的患者 1-2周内连续3次（每次间隔24h）或者更多次培养阴性的患者可以停止接触隔离措施 特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据表明其参与了院内MDROs传播时,26,关于多重耐药菌监测隔离标识,27,自身预防,合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用要坚持“四不”原则：不随意买药、不自行选药、不任意服药、不随便停药。,28,自身预防,注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休

10、息，提高机体的抵抗力。 如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探视而感染此种疾病。 自身免疫力是最好武器：由于“超级细菌”难以治疗，对付它最好办法是防御,29,护 理 诊 断,P1、气体交换受损与肺部炎症有关 P2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关 P3、体温过高与肺部感染有关 P4、营养失调 低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关 P5、 循环血容量不足 与便血，呕血有关 P6、心率失常的危险 P7、有感染的危险,30,P1 气体交换受损与肺部炎症有关,目标：患者气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳,措施：病室定时

11、通风换气，保持室内空气新鲜， 温度控制在18-22，适度55-60为宜 患者卧床休息，减少搬动各种处置应集中进行，以减少机体的耗氧量 气管插管接呼吸机辅气 效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度维持与98%,31,P2 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者体弱、无力排痰有关,目标：患者能顺利有效的排出痰液，呼吸道通畅 措施：1.根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除2.气道湿化3.不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液 效果评价：患者顺利有效排除痰液，呼吸道通畅,32,P3体温过高与肺部感染有关,目标：患者体温控制于正常范围内 措施：1.体温在38.5以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，可采取冰块冷敷降温2.体温高于39时可采取亚低温治疗3.体温持续过高必要时可用药物退热 效果评价：患者体温正常,33,P7有感染的危险,目标：,34,P4营养失调 低于机体需要量 与禁食水、体液引流有关,目标：维持患者机体所需要的营养量，维持水电解质平衡 措施：1.保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足，予以补液2.静脉补充营养 效果评价：患者机体所需量基本平衡,35,P5 循环血容量不足 与便血，呕血有关,目标：患者控制血压平稳，控制出血。 措施：1.予以静脉补液2.输血3.应用血管活性药物，去甲肾上腺素4.止血，持续泵善宁，特力加压