《血流动力学监测》PPT课件.ppt

1、第八章 血流动力学监测,血流动力学监测,血流动力学监测(hemodynamie monitoring)是麻醉医师实施临床工作的一项重要内容。 从临床麻醉到麻醉恢复室再到ICU，血流动力学监测贯穿麻醉科临床工作的始终。 血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供数字化依据。,血流动力学监测的分类,一般可分为两大类： 1、无创伤性血流动力学监测 2、有创伤性血流动力学监测,无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamie monitoring）,1、无创伤性血流动力学监测：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功

2、能参数。 2、特点：使用安全方便，患者易于接受。,有创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamie monitoring）,1、有创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamie monitoring）：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。 2、优点： 3、缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。,血流动力学监测方法的选择,1、临床应根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法。 2、选用监测方法时应充分权衡利弊，掌握好适应症。,第一节 动脉压监测,动脉压（arterial blood pressure，

3、BP）即血压是最基本的心血管监测项目。 血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。 血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法和有创伤性测量方法。,一、无创伤性测量法,无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为两大类： 1.手动测压法； 2.自动测压法。,（一）手动测压法,1摆动显示法（oscillatory method） 2 听诊法（auscultatory method） 3触诊法（palpate method）,（一）手动测压法,为经典的血压测量方法，即袖套测压法。 1、优点： 1）所用的设备简单； 2）费用低；

4、3）便于携带。 2、适用范围：一般手术病人的监测。 3、缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。,手动测压法导致误差的因素有,袖套 听诊间歇 肥胖 校对,（二）自动测压法,1、自动测压法，是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。 2、自动测压法分为： 1.自动间断测压法 2.自动连续测压法,自动间断测压法,1、自动无创伤性测压法（automated noninvasive bloodpressure, ANIBP或NIBP）。 2、特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停

5、，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。,NIBP的优点是：,无创伤性，重复性好； 操作简单，易于掌握； 适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者； 自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力； 能够自动检出袖套的大小，确定充气量； 血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。,自动连续测压法,1.操作简便无创伤性，瞬时反映血压的变化。 2.目前主要有三种方法。 （1） Penaz技术 （2）动脉张力测量法 （3）动脉波推迟检出法,二、有创伤性测量法,1.有创伤性测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况

6、。 2.优点是：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。 3.缺点是：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。,（一）适应证,各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术； 体外循环心内直视手术； 需行低温和控制性降压的手术； 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术； 需反复采取动脉血样作血气等测量的病人； 需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人； 呼吸心跳停止后复苏的病人 。,（二）测压途径,测压途径有： 桡动脉 肱动脉 尺动脉 足背动脉 股动脉,（三）测压方法,1.器材与仪器 1）成人与小儿应选用相应的套管针。 2）测压装置包括： 配套的测压管道系统、肝素稀释液等； 压力监测仪：

7、包括压力换能器或弹簧血压计等； 用换能器测压时还需有感应装置和显示器。,2.动脉穿刺插管术,3.注意事项,直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法略高出5 20mmHg。 不同部位的动脉压差 肝素稀释液冲冼测压管道，防止凝血的发生。 校对零点， 采用换能器测压，应定期对测压仪校验。,（四）并发症的防治,最主要的并发症是： 1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。 2、出血； 3、动脉瘤； 4、感染； 5、动静脉瘘等。,预防动脉栓塞形成的措施有：,注意无菌操作； 减少动脉损伤； 连续或经常用肝素稀释液冲洗； 套管针不宜太粗； 末梢循环欠佳时，应立即拔出套

8、管。 导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天。,第二节 中心静脉压监测,1、中心静脉压（central venous pressure, CVP) ：2、中心静脉压由4部分组成： 右心室充盈压； 静脉内壁压即静脉内血容量； 静脉外壁压，即静脉收缩压和张力； 静脉毛细血管压。,3、CVP的正常值为5l0cmH2O。 4、意义： 如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。,（一）适应证,1严重创伤、各类

9、休克及急性循环功能衰竭等危重病人。 2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。 3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。 4需接受大量、快速输血补液的病人。,（二）测压途径,常用的是： 右颈内静脉； 锁骨下静脉； 颈外静脉； 股静脉。,（三）测压方法,1.器材与装置 1）中心静脉穿刺的器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉套管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。 2）测压装置可采用多功能生理监测仪（含压力监测仪），也可用简易的测量装置。,2.穿刺插管方法,颈内静脉穿刺方法主要分为前路、中路和后路三种。 锁骨下静脉的穿刺方法：包括锁骨上和锁骨下两种。 由颈外静

10、脉插入导引钢丝进入锁骨下静脉，再沿钢丝导入中心静脉导管。,中心静脉置管,3注意事项,正确判断导管没有误入动脉或软组织； 调节零点； 确保测压管道系统无凝血、空气； 严格无菌操作； 注意病人体位与穿刺局部解剖间的关系，如颈内静脉穿刺时，头向对侧偏转的程度必然影响胸锁乳突肌与下方静脉之间的关系。,（四）并发症与防治,1.感染：感染率约为2%-10%。因此穿刺时应注意无菌操作，导管留置期应注意加强护理。 2.出血和血肿：应作局部压迫。 3.其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤等，因此预防措施的关键在于熟悉局部解剖学，严格操作规程,第三节 肺动脉压监测,1.漂浮导管（Swan-Ganz导管

11、） 2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP)。 3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP,4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。 5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。 6.正常值： （PASP）15 20mmHg, （PADP）6 12mmHg, （PAMP）9 1

12、7mmHg, （PAWP）5 12mmHg。,（一）适应证,1 ARDS患者的诊治； 2 低血容量性休克患者的扩容监测； 3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果； 4 急性心肌梗死； 5 区别心源性和非心源性肺水肿。,（二）监测方法,1.器材与仪器 常用四腔管Swan-Ganz导管。主要用于测量CO。 所需的仪器有：压力监测仪、换能器、CO测量仪、ECG监测仪等 。,肺小动脉导管,1、肺小动脉导管(pulmonary arterial catheter, PAC）主要是从深静脉进入，首选途径是右颈内静脉。当深静脉穿刺成功后，置入导引钢丝并沿钢丝将导管鞘和静脉扩张器插入静脉，之后拔除钢丝和静脉扩

13、张器，并经导管鞘将PAC插入。 2、根据波形特征和压力大小判断PAC的位置。,（三）并发症与防治,1、心律失常； 2、气囊破裂； 3、肺动脉破裂和出血； 4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。,1.心律失常,当PAC进入右室时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。故导管的气囊应充气足量，可明显减少心律失常的发生率。若出现持续心律失常可将导管退出心室并经导管注射利多卡因后再行置管。,2.气囊破裂,导管多次使用、留管时间过长或频繁过量充气，就会引起气囊破裂。 当发现向气囊内注气阻力消失，放松注射器的内栓，其不能自动弹回，常提示气囊已破。 当发现气囊破裂后不应再向气囊注气并严密监测有

14、无气栓的发生。,3.肺动脉破裂和出血,气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，多见于肺动脉高压的病人。 主要的预防方法：是应注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气。当肺动脉压力波形变成楔压波形时，应立即停止注气，并应尽量缩短PAWP的测定时间。,其他并发症,应严格掌握适应证，在进行PAC操作时严格遵守操作规则、尽可能缩短操作时间并加强护理工作。,第四节 心排出量监测,心排出量（cardiac output, CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。 根据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义，也可通过CO计算其他血流动力学

15、参数，（表8-1）。,测量CO的方法,1、温度稀释法（即热稀释法）； 2、心阻抗血流图； 3、食管、气管多普勒技术等。,第五节 经食管超声心动图,经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）：,经食管超声心动图优点：,1和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。 2不影响心血管手术而行连续监测。 3.更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。 4不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。 在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。,与麻醉密切相关的临床应用还包括：,1.监测心肌缺血 2

16、.监测血流栓子 3评定外科手术修复的效果。,第六节 周围循环监测,周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。 动脉压与体循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标。,周围循环监测监测的指标,（一）毛细血管充盈时间 （二）体温 （三）尿量,血流动力学监测的目的,第七节 循环功能的判断,血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断预后。 血流动力学监测的目标是：维持充分的器官灌注。危重患者一旦发生重要器官灌注不足，可导致多器官功能不全和死亡。,循环功能的判断,（一）低血容量的判断 （二）心泵功能的判断 （三）心肌的氧供需判断,（一

17、） 低血容量的判断,1、判断血容量的血流动力学指标主要有：BP、CVP, PAWP。,（二） 心泵功能的判断,1、 心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷与心肌收缩性。这三个因素的动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压以及确保组织的血液灌注。 2、 反应心脏前负荷的指标有：左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PAWP, CVP。数值超过正常值越多表明心脏的前负荷越大，心功能就越差。当PCWP 20 - 40 mmHg时，表明左室功能欠佳。,反映心脏后负荷的指标有：,1、SVR和PVR，SVR是左心后负荷指标，PVR是右心后负荷指标，这两个阻力的大小都与CO成反比关系。

18、 2、心肌收缩性是保证心脏克服前、后负荷做功，保证心室正常射血的关键因素。,反映心肌收缩性的指标有：,心脏指数（CI）； 每搏指数（Si）； 每搏功(Sw)； 左心室每搏功指数(LVSWI)； 右心室每搏功指数(RVSWI)； 左室射血分数（EF）。,（三） 心肌的氧供需判断,心肌的氧供与氧需平衡，是维持心功能正常的重要因素。 通过血流动力学指标可以对此进行间接的判断。,常用的指标有：,1、心率与收缩压的乘积（RPP） 2、三重指数(TI) 3、心内膜下心肌存活率（ EVR) 4冠状动脉灌注压（CCP）,1心率与收缩压的乘积（RPP）：,正常12000，如大于该值，反映心肌耗氧增加，提示可能有

19、心肌缺血。,2.三重指数(TI)：,TI = RPP PCWP,正常值150000. 该指数用于估计心肌耗量，三者中任何一项增加，均引起心肌耗氧增加。,3.心内膜下心肌存活率（endocardial viability ratio， EVR）,EVR （DBPPVWP） TD /SBP TS TD为舒张时间间期，TS为收缩时间间期。 EVR正常值1，如1，提示心内膜下心肌缺血。,（）负性变时作用药物 （）正性变时作用药物,（）利尿剂 （）容量扩张剂,（）血管扩张剂 （）血管收缩剂,（）心脏负性肌力药物 （）心脏正性肌力药物,血液动力学组成因素和治疗选择,临床判断缺乏准确性,医生常常相信自己的判

20、断, 但自信与准确性之间并无相关性 与经验较少的医生相比, 尽管有经验的医生更为自信, 但他们的判断并不准确 医生不应盲目根据自己对心脏功能的判断, 作为治疗决策的依据,Dawson NV et al. Hemodynamic assessment in managing the critically ill: is physician confidence warranted? Med Decis Making 1993; 13: 258-266,PiCCO监测,PiCCO测定是用“经肺热稀释法”得出的CO数值用来校准通过“脉冲轮廓”分析方法导出的连续心输出量,PiCCO的技术原理,PiCC

21、O技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:,热稀释法测定CO: PiCCO vs. PAC,监测导管,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异SVV,每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,每搏

22、量变异 - SVV,计算参数,计算参数,正常值范围,ParameterRangeUnit 心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2 每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP）70 90mmHg 全心射血分数（GEF）25 35% 心功能指数（CFI）4.5 6.51/min 心率（HR）60 901/min 舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2 每搏量变异（SVV） 10% 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg 肺

23、血管通透指数（PVPI）1.0 3.0,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-1000,4.5 25,5

24、.5 30,4.5 25,700-800 850-1000,Cat,5.5 30,700 850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700 850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,连续心排出量优点,较小的有创性；较高准确度的参数：连续CCO、SV、CO、ITBV、EVLW

25、此项技术成功应用于婴幼儿 在危重病人的监护治疗中，ITBV和EVLW是较为敏感的血动学指标且有有效性增高的潜在趋势，病人的治疗费用降低 PiCCO监测可应用于任何临床环境中 进一步分析动脉压力曲线面积-心输出量，可以得到更多、更有价值的信息,连续心排出量局限性,禁止在进行IABP治疗的病人身上进行测量 对于有瓣膜疾病或装有人工瓣膜的病人，CCO测量及所有导出数值的准确度会受到影响 对于机械通气的病人，所测数值的准确性可能受到影响 禁止在有反指征的病人身上使用，如主动脉造影病人,结论,血流动力学监测有助于改变临床决策 肺动脉漂浮导管使用日益减少 PiCCO 操作简便 持续测定CO 评价前负荷及对

26、扩容的反应 评价血管外肺水,谢谢！,漂浮导管应用,1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。 Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。 四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔, 用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。,Swan-Ganz原理,心室舒张末期，主动

27、脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。 心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP) 。 临床意义 估价左右心室功能 区别心源性和非心源性肺水肿 指导治疗 选择最佳PEEP 确定漂浮导管位置,肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值为0.81.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺损伤、ARDS。 肺毛细血管楔压(PCWP) 正常值0.671.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。 0

28、.8kPa:体循环血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血； 4kPa: 肺水肿。 平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。,SwanGanz导管适应证,ARDS左心衰 循环功能不稳定 急性心肌梗塞 区分心源性和非心源性肺水肿 心血管手术 肺栓塞 严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。,Swan-Ganz导管的置入,临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突

29、肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。,床边盲目置管,就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。,漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压,Swan-Ganz导管并发症,心律失常 气囊破裂 肺梗塞 肺动脉破裂和出血 导管打结 血栓形成 心包填塞 感染,Swan-Ganz导管注意,置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置 气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊