呼吸机和氧疗

1、,氧疗方式的选择,氧疗工具的选择,01,按供氧浓度 低： 60%,按流量 低流量 高流量,供氧浓度 = ( 21 + 4 氧流量 ) * 100% 供氧浓度 吸氧浓度 实际吸入浓度受多因素影响 流量低仍需湿化 湿化 温化 只需加湿即可,AIRVO2呼吸湿化治疗仪：可以精确设置吸氧浓度、温度及流速，其最高流速可达60L/min,氧浓度可达100%,(1)产生活性氧和过氧化：激活炎性反应链并释放大量炎性因子，诱导细胞损伤、凋亡和坏死，加重机体脏器的损伤。 (2)导致肺泡萎陷和肺损伤：正常情况下空气中78%为惰性的氮气，氮气进入肺泡后可以维持肺泡膨胀，如果长时间吸入高浓度氧甚至纯氧，必然会将肺泡内氮

2、气置换为氧气，而氧分子可以通过肺泡进入毛细血管。 (3)破坏呼吸道微生态：长期吸入高浓度氧和高氧血症会导致气道上皮细胞损伤、凋亡和坏死，损害气道廓清能力，破坏呼吸道微生态平衡和下呼吸道的保护屏障。 (4)对心脑血管的影响：高氧可以导致机体血管尤其是心脑血管收缩、增加血管阻力，严重影响心脑局部灌注。,氧疗目标SpO2/SaO2：94%98% (1)单纯低氧血症的危重症患者 （2）对于没有心肺基础疾病的急性低氧性呼吸衰竭患者 （3）对于危及生命的危重症患者(如PaO2/FiO2100、急性心源性休克、严重室性心律失常、需要应用大量血管活性药物、合并严重多器官功能衰竭、窒息、神智不清等) （4）心肺

3、复苏术后患者,氧疗目标SpO2/SaO2：88%92% （1）低氧血症合并有高碳酸血症(如慢性阻塞性肺疾病急性加重等)的危重症患者,解立新. 高氧对呼吸危重症患者的危害及氧疗规范 J. 中华医学杂志,2017,97( 20 ): 1529-1530. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.20.004,有创呼吸机模式及参数的设置,02,n 呼吸机通气过程中气流发生的特点 p吸气触发（trigger） p吸气控制阶段（control）p呼气切换（cycle） p呼气阶段（expiration）,时间触发（C） 患者没有自主呼吸 按频率 f 触发对应控制模式

4、(Control) 患者触发（A/S） 患者有自主呼吸 p压力触发（-0.5-2.0cmH2O） p流量触发（1-5L/min）,对应辅助模式(Assist),2 L/min,流量触发灵敏度 2 L/min,8 L/min,10L/min,基础气流,流量触发,压力触发,吸气控制 压力控制 容量控制 流量的输送形式 递减波 方波,流量输送的时间 Ti Flow,通气以压力为目标,P,Flow,V,通气以容量为目标,Flow递增,n时间切换(A/C) 到点切换 n流速切换(PSV) n压力切换（压力报警）,辅助/控制通气（A/C） 容量辅助/控制通气（V-A/C） 压力辅助/控制通气 (P-A/C

5、) 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）,中枢或外周驱动能力很差者 为心肺功能贮备较差者 提供最大呼吸支持，减少氧耗 需过度通气者 如闭合性颅脑损伤 安全性 压力控制优于容量控制,具有一定的自主呼吸能力 p呼吸中枢驱动稳定者 可应用于撤机阶段 p逐渐减低压力支持水平,SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期为 60 Preset SIMV-rate 每个SIMV周期包括两个部分: SIMV窗口: 指令通气或同步通气 自主呼吸

6、窗口: 触发产生压力支持通气,SIMV (VC) + PSV,SIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV (VC) + PSV,SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作, 则在SIMV触发窗结束后, 呼吸机将给予指令容量控制通气,SIMV-period,SIMV-cycle,同步间歇指令通气 (SIMV+PS

7、V),SIMV模式的应用,n应用于撤机阶段 p逐渐降低指令通气频率 n常与压力支持通气（PS）合用 p克服自主呼吸的阻力,ARDS患者的通气策略,03,ARDS肺组织病变特点,肺保护性通气策略,限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤 VT=6 ml/kg PBW 平台压=30cmH2O 应用PEEP，减少肺萎陷伤 PEEP的调节（通过肺复张手法滴定） 俯卧位通气 P/F=150mmHg ARDS诊断早期=48h,呼吸机波形解读,04,触发阶段无效触发,重症COPD患者接受PSV,减少DPH 给予适当的外源性PEEP,流速,气道压力,食道内压,触发阶段误触发,送气阶段吸气流速,不足： 模式VCV 第一次 完全控制 第二次 患者用力 吸气流速不足 过大 峰压报警,送气阶段吸气流速,Flow递增,方波(Square)与递减波(Ramp),压力 Ti,送气阶段波形,方波减速波吸气时间呼气时间PEEPi产生 气体限闭/PEEPi的识别 呼气末呼气流速未回到0线 气道峰压逐渐增加,切换阶段PA/C,PA/C模式 吸气时间较长,PA/C模式 吸气时间一定,PA/C时 切换 吸气时间（Ti）设定 Ti1s,切换阶段偏早,PSV模式