中西医治疗糖尿病肾病进展(00)ppt课件.ppt

1、糖尿病肾病的中西医诊治,广东省中医院内分泌科 赵玲,糖尿病肾病包括: 感染性病变 血管性病变,一. 感染性病变 1. 肾盂肾炎 2. 肾乳头坏死,二、血管性病变,1. 大血管病变 （1）肾动脉硬化 （2）肾小动脉硬化 2. 微血管病变（肾小球硬化） （1）结节性硬化 （2）渗出性硬化 （3）弥漫性硬化,糖尿病肾病患病率和发病率,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1

2、999, 341: 1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,糖尿病肾病的自然病程,平均： 微量白蛋白尿多发生在诊断DM5年后 大量蛋白尿多发生在诊断DM10年后 出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔10年 每日尿蛋白3.0g者多在6年内死亡。 恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟,慢性肾衰的主要病因,70年代：1. 慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎3. 糖尿病肾病4. 其它 90年代：1. 糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病(USA 33%)3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病6. 其它：如囊性肾病,糖尿病和高血压: ESRD最主要的病因,开始透析病人的主要

3、诊断,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,243,524,281,355,520,240,透析病人数量 (千),发病机理,糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异常，吸咽 （对血管内皮细胞有损伤作用）等。流行病学的调查表明，严格控制血糖和血压，可使糖尿病肾

4、病发病的风险减少50%。,糖尿病肾病的诊断,I期：肾小球高滤过期。 肾小球滤过率(GFR)增高 和肾体积增大， GFR可高达150 mlmin；尿白蛋白排出率(UAE)正常. 病理：肾小球肥大，基底膜(GBM)和系膜正常。 这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。,期：正常白蛋白尿期。GFR增高或正常；UAE正常，应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。 病理：肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加。,期：早期糖尿病肾病期。GFR大致正常；UAE持续20200 ugmin(或30300 mg

5、24 h)，血压可轻度升高。 病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并己开始出现肾小球荒废。,期： 临床糖尿病肾病期 GFR平均每月下降1mlmin；大量白蛋白尿，UAE200ugmin，或持续尿蛋白O5 g24 h，约30的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征-大量尿蛋白(30 g24 h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。 病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加(平均占36)，残余肾小球代偿性肥大。,V期：肾功能衰竭期。GFR进行性下降，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。 病理：肾小球广泛硬

6、化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。,糖尿病肾病的诊断,诊断标准1有糖尿病病史。2尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。 除外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭， 肾小球肾炎，肾动脉硬化。3肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及PAS染色阳性。符合（1）（2）为临床糖尿病肾病，有（3）可确诊。,尿常规,蛋白（+）,临床肾病,重复1次,MAU检测,蛋白（-）,开始治疗,2次/3-6月内,MAU,重复1次,( - ),(+),1/year,(+),(-),(-),(-),(+),(+),T2DM的DN筛查,开始治疗,鉴别诊断,糖

7、尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别: 糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史10年以上， 而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么 长时间. 前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造 影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。 后者则不一定有。 前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动 脉硬化和冠心病等，后者不一定有。 前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。 前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。 对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。,糖尿病肾病的预防与治疗,糖尿病肾病的预防与治疗,糖尿病肾病的防治,控制高血糖,从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下：,空腹血糖应6.1mmol

8、/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.5%,糖尿病肾病的防治,口服降糖药用量调整 肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用,磺脲类药 仅可用格列喹酮 格列奈类药 中度肾功能不全可用 双胍类药 GFR小于60ml/min禁用 噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用 -葡萄糖苷酶抑制剂 可用, 后期有胃肠道症状禁用,糖尿病肾病的防治,肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少减少用量 短效或速效胰岛素 Tid 出现低血糖时可改为Bid， 如存在INS抵抗增加用量 血糖目标值：可适当放宽。,控制高血压 从高血压出现

9、即应认真进行降压治疗 靶目标值：130/80mmHg （尿蛋白大于1g时125/75mmHg）,糖尿病肾病的防治,选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药（每天1次的最好） 多种降压药常规剂量配伍应用 首选ACEI或ARB，也可用小量利 尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加 其它药物。 长期使用降压药时，需注意药物对糖、 脂及嘌呤代谢的影响,ACEI及ARB的肾脏保护机制,减低肾小球内”三高” 改善肾小球滤过膜选择通透性 减少细胞外基质蓄积,减少 尿蛋 白排 泄,延缓 肾损 害进 展,以上为降压外的肾保护作用，故DN有无高血压均应及早应用两类药,糖尿病肾病的防治,ACEI 还是 ARB ？,除了

10、妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI 或 ARB（A） 无良好的ACEI 与 ARB的头对头研究比较，临床试验支持下述 观点： T1DM伴高血压和各种程度白蛋白尿，ACEI能延缓肾病的进 展（A） T2DM伴高血压，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延缓肾病 的进展（A） T2DM伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全， ARB能延缓 肾病的进展（A） 如果ACEI 或 ARB不能耐受，可以互相替换（E）,ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41,糖尿病肾病的防治,控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下：,TC HDL-C TG L

11、DL-C,理想 1.1 3.5,单位：mmol/L,高脂血症治疗措施,治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 （他汀类） 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物或贝特类,糖尿病肾病的防治,LPD+EAA/KAA+高热量,从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白 饮食蛋白量参考方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d 肾功能异常 0.6g/kg/d+开同 热量均需达3035kcal/kg/d,糖尿病肾病的防治,肾脏替代治疗（血透、腹透/移植）,DN替代治疗开始要早，指征如下： SCr530umol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min DN替代

12、治疗效果较非糖尿病肾病差,糖尿病优质低蛋白饮食 降糖、降压、调脂、抗凝等 晚期-透析/移植,中医研究-病名,消渴肾病 早中期属下消、消渴病尿浊、消渴病水肿等； 病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅等危症则属消渴病关格等范畴。,病位,病位-脾、肾， 以肾虚为主 与肝关系密切，后期可累及心、肺,病机,时振声教授认为DN的基础是阴虚，随着病情发展至阴阳两虚；标实则有湿热、水湿、气滞、瘀血、浊毒等。 南征教授认为消渴以气阴两虚为多，消渴迁延不愈，一方面脏腑经脉失养，另一方面诸邪蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉，变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症-毒损肾络说,林

13、兰教授认为DN为本虚标实之证 本虚-阴阳、气血、五脏亏虚 标实-瘀血、痰饮、水湿、浊毒等 基本病机-肾虚血瘀， 一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。,谢桂权教授通过对珠三角地区四家中医医院的近300名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气滞证最少见,糖尿病肾病的中医治疗,分期辨治 分型辨治 分期结合分

14、型辨治 气血阴阳辨证 脏腑辨证 脏腑结合气血阴阳辨证 六经辨证,从络病学说论治DN,认为“久病入络”-属肾络病变。 吴以岭 -气阴两虚是消渴病肾病的发病基础，气虚鼓动无力、统摄无力，阴虚燥热，耗津灼液，导致络脉瘀阻，津聚痰凝，络息成积，使DN发展加重。 依据“络以通为用”的原则，确立了益气养阴以治其本，祛瘀化痰、通络消积以治其标的治疗大法。,从瘀论治DN,瘀血是贯穿消渴病及其变证的病机之一。 一些中医认为本病是由禀赋不足气阴两虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉形成微型瘕瘕，由瘕瘕渐成瘕结的过程。 -以活血化瘀为主治疗DN,从痰论治DN,DN是一虚实夹杂之证，是由DM久病失治误治使脾失健运，痰湿内生，脉

15、道痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于肾络所致。在DN整个病程中，痰邪贯穿其始终 -在益气养阴的同时，应从痰论治,吕仁和教授：-“微型癞瘕积聚” 以本虚定证型，以邪实定证候 DN早期本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚3型，标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为多见； 中期本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候； 晚期肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊毒伤神，共十二候 。,吕仁和教授：-“微型癞瘕积聚” 因此，DN 的中医治疗应在分期基础上进行辨证论治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。 常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以及生地黄、淫羊藿、山茱萸等,彭万年教授认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。 主方真武汤。 强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化瘀利水消肿。,我科观点： 本虚-气、血、阴、阳 -肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。 标实-气滞、痰凝、湿浊、瘀血（贯穿病情始终）,1、阴虚热盛（挟瘀）证-白虎人参汤加减。 2、气阴两亏（挟瘀）证-生脉散合六味地黄汤加减 3、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证-四君子汤或金