重症监护病房镇静治疗的应用81832.ppt

1、重症监护病房镇静治疗的应用,提纲,1 镇静治疗概述 定义、方法和目的 2在ICU镇静治疗的必要性 烦躁的原因 烦躁的后果 3镇静治疗药物的选择 理想的镇静药物的特性 临床常用镇静药物的比较,提纲,4镇静治疗的策略与评价 镇静治疗的使用策略 镇静治疗效果的评价 5镇静治疗的副作用 常见的副作用 依赖与成瘾问题,1镇静治疗概述,定义： 原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。,1镇静治疗概述,方法 ： 使用各种类型的镇静剂,包括： 安定剂- 抗烦躁、谵妄 抗焦虑剂- 一般性的焦虑、神经官能性的焦 虑、感情过激 安眠药- 抗失眠 镇痛药- 包括阿片和非阿片

2、类的镇痛药 心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等 物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电 流等,1镇静治疗概述,目的： 1、改善患者精神与肉体的舒适度； 2、保证烦躁患者及医疗人员的安全； 3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果； 4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功 能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗； 5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危 险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等； 6、降低应急反应。,2在ICU镇静治疗的必要性,烦躁的原因： 烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。,烦躁的原因：,非器质性或病理

3、性因素： 焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等 。 身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。 周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。 疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。 需强调，焦虑-失眠-疼痛-焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！,烦躁的原因：,器质性或病理性因素： 原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等； 代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等； 机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。,烦躁的原因：,其它因素： 戒断症状：镇静剂、阿片类等； 中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）； 药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓

4、类等。,烦躁的后果：,焦虑-烦躁的不良影响包括即时和远期效应。,烦躁的后果：,即时（近期）效应： 干扰器质性病因的诊断； 引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加； 恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生； （仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量！）,烦躁的后果：,即时（近期）效应（II）： 引起横纹肌溶解综合征； 增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）.,烦躁的后果：,远期效应： 一项法国MICU（Ranimation Mdicale）对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的

5、经历不同程度影响日后的生活质量（中国医学论坛报2002；28卷20期第3版）。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。（Crit Care Clin 2001 Oct;17(4):821-42 ）。,烦躁的后果：,远期效应（II）： 一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。 （N Engl J Med 2002；346：1061）,烦躁的后果：,综上所

6、述，不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。,3镇静治疗药物的选择,31理想的镇静药物的特性 32临床常用镇静治疗药物的比较 33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),31理想的镇静药物的特性,作用迅速且持续时间可预测； 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用； 无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响； 通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄，ADME）； 治疗指数高（TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50）；,31理想的镇静药物的特性,尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积（即无肝脏

7、的代谢和肾脏的排泄）； 代谢产物无药物活性； 实施治疗简单； 药供方便且价格低廉； 可逆转性或药效消失快（半衰期短）； 具有拮抗剂； 与其它药物的相互作用弱。,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的分类 苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD） 非苯二氮卓类的安定药 阿片类（镇痛药） 异丙芬 氯胺酮,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的比较 安定（地西泮，Valium）与咪唑安定（力月西，Midazolam） 共同药物学特点： 镇静 催眠 抗焦虑 肌松 抗惊厥 致遗忘作用 其它：脑保护作用等,安定与咪唑安定的差别 ： 安定 咪唑安定 水溶性 1.0 1.54 分布容积

8、（L/kg） 1-2 ？ 分布半衰期（H） 0.6 0.3 血浆清除半衰期（H） 32-47 2-3 (约为前者的1/10) 代谢产物 肝脏代谢：去甲 羟甲基有活性,但 基仍有活性： T1/2短于原药。 T1/230-150H 剂量 根据临床需要给 同左 推荐：0.1-0.2 mg/Kg 0.15-0.30mg/Kg 作用起始时间 1-5 （min） 立即 副作用 静脉的刺激 低血压 代谢产物较多 (静脉扩张) 药费（￥元） 0.56/支 26.1/支,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的比较 吗啡（Morphine）- 芬太尼（Fentanyl） 疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对

9、损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的经历。在镇静治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。,吗啡与芬太尼的比较 （I） 吗啡 芬太尼 水溶性 高 低 血浆清除半衰期（H）2-3 3.7 代谢产物 肝脏代谢：葡醛化吗啡 肝：氧化 （活性比原药高50倍） 去碱作用 去甲吗啡 无活性 剂量 根据临床需要给予 同左 推荐：2-10mg/2-4H 0.05-0.1mg/0.5-2H 麻醉效果 1 80-100 药费（￥元） 2.83/支 4.11/支,吗啡与芬太尼的比较 （II） 吗啡的副作用 -抑制咳嗽反射、呼吸中枢； -HR、BP，颅内血管扩张颅

10、内压； -扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制 便秘 芬太尼的副作用 -基本同吗啡，但低血压反应较弱。 -特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。 （2%的发生率）,32临床常用镇静治疗药物的比较,联合用药加强镇静作用的机理（I） 阿片碱类激动剂与中枢神经系统的、三类阿片受体结合，受体则通过G蛋白介导而抑制腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP含量下降；受体也可直接与离子通道偶联，激活K+离子通道和抑制Ca2+离子通道。 总体结果是抑制神经元放电。这与GABAA受体激活后引起神经元超极化，有相似的电生理作用。,32临床常用镇静治疗药物的比较,联合用药加强镇静作用的机理（II） 内源性的阿片肽或外源性的阿片碱类激

11、动剂，均可通过相应的特异性受体，高选择性的改变人类和动物对伤害性化学、机械和温度刺激的反应性。经典研究还发现，阿片碱类激动剂不仅对抗机体对于这种伤害性刺激的感觉，而且还包括其情绪、动机和厌恶感等成分，而这一点正是临床镇静治疗的目的之一。,32临床常用镇静治疗药物的比较,联合用药加强镇静作用的机理 （III） 中枢阿片肽与-氨基丁酸能神经元系统相互影响和调节是存在的，如：GABA能的中间神经元几乎都含有内啡肽；而GABA在新纹状体内又调节前强啡肽的mRNA。但是，针对中枢镇静作用的协同作用的机制，尚有待于进一步明确。,32临床常用镇静治疗药物的比较,联合用药加强镇静作用的机理 总之，即便不存在相

12、互协同作用的机制，苯二氮卓类药物和阿片碱类通过不同环节，在抑制中枢神经对伤害性刺激的总体反应的效应方面呈相加作用。故此，这两类药物通常作为一线联合镇静治疗的药物。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物： 异丙芬 药动学特点： 起效快，持续时间短（小于1分钟）； 停止给药迅速苏醒； 半衰期（H）1-7（药物分布呈三室模型）； 对肝肾功能无损害。,32临床常用镇静治疗药物的比较,异丙芬 适应症 ： 对苯二氮卓类药物镇静治疗效果差者； 需经常检查神经系统功能者； 颅内高压患者； 可在脱机过程中使用； 短时的镇静，如创伤性的操作、转运等。,32临床常用镇静治疗药物的比较,异丙芬 临床应用 ： 起始

13、剂量： 13mg/kg (2mg/Kg) IV in 30sec; 维持剂量： 14 mg/kg /h ( 一般 2mg/Kg/H，可致遗忘),32临床常用镇静治疗药物的比较,异丙芬 副作用： 低血压明显 气管痉挛 高脂血症 偶见癫痫样抽搐 注射局部的疼痛 可诱发感染 价格昂贵（200mg/20ml: 86元/支） （Propofol or midazolam-which is best for the sedation of adult ventilated patients in intensive care units? A systematic review. Aust Crit Ca

14、re 2001 Nov;14(4):147-54 ）,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物： 氟哌啶醇（Haloperidol） 属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物： 氟哌啶醇 药动学特点： 起效快，持续时间相对较长； 半衰期（H）21（药物分布呈三室模型）； 肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物： 氟哌啶醇 药物治疗学优势 ： 对呼吸和循环的影响小 ； 对肾功能无影响 ； 抗胆碱作用弱（锥体外系副作用） ； 无诱发癫痫发作的作用 。,32临床常用镇静治疗

15、药物的比较,其它药物： 氟哌啶醇 临床应用 ： 起始剂量： 2-5mg (最大单剂应 40 mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。 维持剂量：5 mg/4-6小时。,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),（国外医学 创伤与外科基本问题分册 1996；17（2）：65）,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),建议1：（二级文献资料） 吗啡仍是ICU首选和常见的镇痛剂。 首剂：0.05mg/kg, in 515min, iv 维持：46mg/h,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),建议2 ：（二级文献资料） 芬太尼常用于血液动力学不稳定的 患

16、者，需静脉持续点滴。 剂量：12g/kg/h。,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),建议3：（三级文献资料） 氢化吗啡酮可作为吗啡替代药。 急诊患者不建议使用杜冷定、非甾体类抗炎药进行镇痛治疗。,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),建议4：（二级文献资料） 咪唑安定和异丙芬是对急诊患者短期（24小时内）镇静治疗的首选药。,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),建议5：（二级文献资料） 氯羟安定是长期镇静治疗的首选药。 首剂：0.044mg/kg 维持：0.044mg/kg /24h 常需咪唑安定起步治疗。,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议

17、(简介),建议6：（一级文献资料） 氟哌啶醇是伴有谵妄患者的首选药物。虽静脉使用安全有效，但在美国尚未获准使用该途径。 另外，安定、氯胺酮、苯巴比妥钠、氯丙嗪和硫贲妥钠等不推荐常规作为镇静治疗药物。,4镇静治疗的策略与评价,41 镇静治疗的使用策略 42 镇静治疗效果的评价,41 镇静治疗的使用策略,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先： 正确评价患者的焦虑状态和镇静效果； 诊治引起焦虑的器质性或病理性因素； 必要时通过血药浓度监测，调整用药量； 利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；（见下文：Ramsay麻醉深度评价）,41 镇静治疗的使用策略,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静

18、治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括： 患者的体位、姿势的变化和防止耳的受压等； 预防褥疮的护理措施 ； 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）。,41 镇静治疗的使用策略,镇静治疗的基础治疗（II） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音； 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）； 建立接近正常的睡眠周期 ； 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 。,41 镇静治疗的使用策略,在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护。 MASTER原则。（见表1）,41 镇静治疗的使用策略,42 镇静治疗效果的评价,镇静深度评价方法 Ramsay

19、分级（1974） Kenny 和 Chandri分级（1989） CooK 和 Palma分级（1989） Rosen 分级 舒适程度（儿童）分级（1994） 其它,42 镇静治疗效果的评价,Ramsay的麻醉深度评分 1级：焦虑和烦躁 2级：安静、合作和定向力维持 3级：仅有遵嘱反应 4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈 声音刺激反应 5级：睡眠状态，并且对上述刺激反应微弱 6级：对恶性刺激也无反应,5镇静治疗的副反应,51常见的副反应 52 依赖与成瘾问题,51常见的副反应,可能延误对于神经系统疾病的诊断 缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩 增加院内感染发生的概率 增加静脉血栓的发生率 皮肤的压

20、迫 延迟苏醒,52 依赖与成瘾问题,基本概念： 阿片样物质反复使用引起的依赖和成瘾，是一复杂的生理和心理现象，它不仅涉及到上述的有关中枢阿片肽能神经元系统，而且与情绪、情感、学习和记忆密切相关。,52 依赖与成瘾问题,基本概念： 依赖：指生理上需要不断用药才能防止戒断症状的出现，这也称为身体依赖。 成瘾：在完全脱毒的情况下，由于渴求欣快感的强烈欲望，迫使成瘾者继续用药，这种现象称精神依赖，而这种状态称为成瘾。,52 依赖与成瘾问题,基本概念： 成瘾与学习记忆的关系： 脑功能成像研究发现，已戒除阿片的成瘾者通过回忆欣快经历而引发心理渴求时，脑内与学习记忆相关的脑区，如前额叶、海马、杏仁核和小脑等处的代谢活动明显增加，提示成瘾与学习记忆的关系密切。从而提出，有记忆的欣快感的渴求是成瘾的物质