内科医学课件：心律失常

1、心律失常,首都医科大学附属北京潞河医院 内科教研室 孙雨华,1,目的要求,1掌握常见心律失常的心电图特征和诊断。 2熟悉常见心律失常的病因、临床表现、诊治原则。 3了解心律失常的发病原理。,2,心脏起搏传导系统,心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）、左右束支及其分支以及浦肯野纤维网,3,受交感神经和迷走神经支配,正常激动的传导顺序,4,心律失常定义,心律失常（cardiac arrhythmia）：指心脏激动的起源、频率、节律、激动传导途径、传导速度的任一项异常。,5,心律失常的分类-发病机制,6,心律失常诊断,病史：症状、诱因、频度、起止方式、对患者的影响，治疗反应

2、 体格检查：听诊 心电图：是诊断心律失常最有效和最常用的方法 动态心电图：了解24小时的心电图。 运动试验:运动时出现心悸，运动试验检查。 食道心电图 电生理检查,7,走纸速度：25mm/s 横线每小格0.04s 定准电压：1mv 纵线每小格0.1mv,心电图的测量方法,8,正常窦性心律,一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P 波在、aVF导联直立，aVR导联倒置）。 频率为60-100次/min。 P-R间期0.12-0.20s。,9,10,窦性心动过速（sinus tachycardia）,心电图特点 窦性P波（P 波在、aVF导联直立，aVR导联倒置） PR间期0.12

3、0.20s P波频率大于100次/分。,11,P-P=R-R=0.56s，心率107bpm,12,临床意义和治疗,临床意义 生理性：运动、情绪激动、饮茶、咖啡 病理状态：发热、贫血、甲亢、心衰。 药物性：异丙肾上腺素、阿托品 治疗 去除诱因，纠正病因治疗 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓）。,13,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,心电图特点 窦性P波（P 波在、aVF导联直立，aVR导联倒置） PR间期0.120.20s。 P波频率小于60次/分。,14,15,临床意义和治疗,临床意义 生理性：常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态 病理状态：甲减，急性下壁心肌

4、梗死 药物性：减慢心率药物应用， 受体阻滞剂。 治疗 无症状者无需处理， 出现心脑供血量不足症状（乏力、头晕、晕厥等）可短期应用阿托品、异丙肾。 严重而持久的窦缓伴有症状者需安装心脏永久性起搏。,16,病例分析（一）,女性25岁，平时体健，爱好打篮球，经常练习中长跑。体检时发现心跳过慢，作心电图如下。,17,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome SSS）,18,病窦综合征定义,由窦房结病变导致窦房结功能减退，从而产生多种心律失常的临床综合征。其主要特征为心动过缓,19,临床表现,心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足的症状， 脑：供血不足症状为主 典型症状-头晕、黑蒙、晕厥，

5、 不典型症状-记忆力差、反应迟钝、乏力等 心：心悸, 加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。 合并短阵室上性快速心律失常发作，又称慢-快综合征。 肾：尿少。,20,心电图特点,1. 持续而显著的窦性心动过缓（HR50bpm）,除外药物引起 2. 窦性停搏和（或）窦房传导阻滞。 3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存（双结病变）。 4. 心动过缓心动过速综合征（慢快综合症）：指心动过缓与房性快速心律失常（房颤、房扑或室上速）交替发作 5.缓慢持久的交界性逸搏心律,21,第一条（）（aVF）示房扑；第二条模拟V5（a）示房颤中止后心脏暂停长达3.96秒；第三条模拟V5（b）示短阵室上性心动过速中

6、止后，心脏暂停，其后出现室性逸搏,图1病态窦房结综合征,22,心电生理检查,阿托品试验：静注阿托品1.5-2mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分别描计心电图。 HR90次/分阳性：窦房结功能减退， HR90次/分阴性：提示迷走神经神经功能亢进。 固有心率的测定：药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配，测定窦房结频率。方法：普奈洛尔（0.2mg/kg）静注10min后再给予阿托品（0.04mg/kg）静注。固有心率计算公式：118.1-（0.57X年龄） 窦房结恢复时间（SNRT）和窦房传导时间（SACT）测定：如SNRT1500ms, SACT180ms,提示病窦,23,诊断

7、,1、心电图和动态心电图的典型表现主要依据。 2、临床症状与心电图改变存在明确关联性。 3、窦房结功能测定：窦房结恢复时间（SNRT）和窦房传导时间（SACT）常显著超过正常高限。 4、应排除迷走神经功能亢进或药物影响。 5、早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现，常难以确诊为本症。,24,治疗,原则： 病因治疗：如心肌炎的治疗、心肌梗死血运重建等 无症状，无需治疗，定期随访 有症状，应起博器治疗。 治疗： 紧急情况药物治疗：阿托品、异丙肾。 长期治疗：永久性心脏起搏器。,25,病窦置入永久性心脏起搏器的指证,类适应症：1.病窦伴症状性心动过缓 2.

8、窦房结变时功能不良引起症状 3.服用某些药物的病窦患者，而药物有加重心 动过缓并引起症状。 类适应症：1.心率40次/分，症状与心动过缓相关或未证 实与之相关 2.不明原因晕厥电生理检查为窦房结功能不全 3.心率40次/分，症状轻微 类适应症：无症状的病窦,26,房性期前收缩（atrial premature beats）,激动起源于窦房结以外心房的任何部位。 病因： 1.正常人：紧张、情绪激动、疲劳、失眠、饮浓茶等 2.器质性心脏病：冠心病、风心病、肺心病、心肌炎等 3.内分泌疾病：甲亢 4.酸碱失衡，电解质紊乱,27,心电图特点,1.提前发生的P波，形态与窦性不同 2.QRS形态正常，室内

9、差异性传导时呈宽大畸形 3.不完全性代偿间歇：包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期短于窦性PP间期的2倍。（房早较早的侵入窦房结，干扰了窦房结的节律）,28,房性期前收缩,提前发生的P波，形态与窦性不同,29,30,房性早搏治疗,镇静是消除期前收缩的良好办法 首选药物：受体阻滞剂。 次选药物：普罗帕酮、维拉帕米。,31,病例分析（三）,女，45岁，近日来工作劳累，睡眠差，时感胸闷、心悸。作心电图检查如图示，请作出心电图诊断。,32,心房扑动（atrial flutter）,房扑是介于房速和房颤之间的快速心律失常 病因 持续性房扑几乎均见于器质性心脏病人（风心病、冠心病、甲亢、洋地黄中毒），阵

10、发性房扑可见于健康人,33,心房扑动,临床表现 1.心室率不快者，患者全无察觉，或感心悸， 房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。 2.房扑有不稳定倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动。 3.房扑可产生心房血栓，但栓塞发生率较房颤低。,34,心房扑动的心电图特征,1. P波消失，代之以形态、振幅、间距完全规则呈现规律的锯齿状扑动波（F波），其间等电位线消失，频率一般在250350bpm。 2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定。 3. QRS波群与窦性相同。,35,AF(2/14/1),目录,36,心房扑动的治疗复律,直流电复律（50J）：成功率 100%，已应用大

11、量洋地黄者不宜， 药物复律：C类（普罗帕酮）、类（胺碘酮）、伊布利特。合并冠心病、心衰时应用胺碘酮 3. 食管超速起搏心房 4. 射频消融：适用于顽固性者，成功率高，可根治。,37,心房扑动的治疗控制心室率和抗凝,控制心室率 心衰患者：静脉应用洋地黄，之后口服地高辛 无结构性心脏病患者：钙离子拮抗剂， 受体阻滞剂 抗凝治疗 复律前后需要抗凝治疗，同心房颤动,38,心房颤动(atrial fibrillation),定义（AF）：是指心房有序的电活动消失，代之以快速无序的颤动波是严重的心房电活动紊乱。简称房颤。,39,病因： 正常人可在情绪激动、手术后、大量饮酒时发生 器质性心脏病：风心病、冠心

12、病、甲亢、心肌病、肺心病 急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱。 近年来发现与房颤相关的最常见的心脏病为高血压性心脏病,40,临床表现,症状与心室率快慢有关：轻者可无症状，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。 房颤左心耳易发生血栓，血栓脱落易并发体循环栓塞，尤其脑栓塞发生率高。 体征：第一心音强弱不等；心室率不规则；脉搏短绌 应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。,41,房颤心电图特点,1. P波消失，代之以f波，频率350600bpm。 2. 心室率不规则。 3. QRS形态正常，发生差异性传导时QRS增宽。,42,43,P波消失，代之以f波,心室率不规则,QRS形态正常,辅助检查,

13、24小时动态心电图： 对阵发性房颤的诊断有帮助， 了解发作时最高和最低心室率。 心脏超声： 能发现心脏结构的变化， 了解心房内有无附壁血栓存在。,44,房颤的治疗,室率控制控制心室率 节律控制恢复窦律，维持窦律 抗凝治疗预防血栓栓塞,45,46,房颤治疗-控制心室率,镇静、休息 药物：-block、洋地黄、CCB 无器质性心脏病： -block、 CCB 伴心衰：首选洋地黄 预激综合征合并房颤禁用：洋地黄、 -block、 CCB 目标心率：无器质性心脏病110次/min， 器质性心脏病的心率根据患者情况决定。,46,47,房颤治疗-转复心律和预防复发,同步直流电复律：200J或者更高；危险主

14、要是栓塞和心律失常。 药物复律：普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特（成功率60%左右） 射频消融：阵发性房颤成功率高 外科迷宫手术 成功：与房颤持续时间、心房大小、年龄、病因有关。 禁忌症：病因未除、心房大、病窦无起搏器保护。 预防复发：普罗帕酮、胺碘酮（常用）,47,房颤治疗抗凝治疗,瓣膜病房颤应抗凝 非瓣膜病房颤：中国房颤指南CHADS2 评分进行危险分层 CHADS2 2分，长期口服抗凝药物 CHADS2 =1分，华法林或阿司匹林 CHADS2 =0分，无需抗凝,48,三种心律失常心电图比较,49,房早,房扑,房颤,病例分析（四）,女性，50岁，劳累后心悸、气急5年。体检：心律绝对不齐，第一心音

15、强弱不等，未闻及杂音，脉率心率，心电图检查如图示。请作出心电图诊断。,50,阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT,发病机制 通常无器质性心脏病,90%以上由折返引起。 存在房室结双径路：径路(慢)、径路（快），当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。 慢快径折返： 多见 快慢径折返： 5-10%,慢通道 ,快通道 ,51,心电图特点,心率150250bpm，节律规整 QRS形态正常。 P波逆行性，常埋藏于QR

16、S中，也可跟随在QRS波后 突发突止：通常由一个房性期前收缩触发，下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速。,52,阵发性室上性心动过速,53,临床表现,1.多见于无器质性心脏病的中青年， 2.心动过速发作突发突止，易反复发作，持续时间长短不一 3.症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原有病变的严重程度有关，可引起心脑供血不足的症状。,54,治疗,中止发作 1.迷走神经刺激法；刺激咽部、诱导恶心、Valsalva动作、颈动脉窦按摩。(适用于患者血压和心功能应良好者) 2.药物： 腺苷或钙通道阻滞剂：首选 洋地黄：尤其伴有心衰患者首选 类抗心律失常药：美托洛尔 类抗心律失常药

17、：如胺碘酮 IC类抗心律失常药：如普罗帕酮,55,治疗,3.同步直流电复律：药物复律无效或患者血流动力学不稳定时首选（出现严重心绞痛、低血压、充血性心衰表现），10-50J即有效。 4.快速心房起搏（食道调搏）。 预防复发：钙通道阻滞剂、洋地黄、 类抗心律失常药 根治：射频消融。,56,病例分析（五） 女性，20岁，近1周来时感阵发性心悸。自感发作时心跳快。作心电图检查如图示，请作出心电图诊断。,57,预激综合征（pre-excitation syndrome）,又称WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，一种房室传导的异常现象，心房冲动提前激动心室的一部或全部，可伴有心动过

18、速发作。,58,发病机制,四种旁道 房室旁道（Kent束）。大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌。（最常见） 房结旁道（James束）。为心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成。 结室、束室连接（Mahaim束）。为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。,59,60,典型的预激综合征（WPW综合征）心电图 P-R0.12s QRS0.12s QRS波起始部粗钝，称为预激波（delta波） P-J间期正常 可有继发性ST-T改变,P-J 正常,“”（delta）波,预激综合征,61,预激综合征,A型（左侧旁路）：预激部位在左室或右室后底部， V1V

19、6主波均向上,62,预激综合征,B型（右侧旁路）：预激部位在右室前侧壁，V1主波向下，V5V6主波向上,预激综合征治疗,若无心动过速发作，无需治疗 心动过速发作频繁伴有明显症状，应治疗 1.刺激迷走神经。 2. 选用腺苷、维拉帕米、普罗帕酮、（胺碘酮）,63,3.预激综合征患者发作房扑或房颤时伴有晕厥或低血压，应立即电复律 4.射频消融，可以根治，尤其伴发房扑或房颤时首选。,64,室性心律失常,65,病例（七）女性，20岁，近日来临温课迎考，睡眠较少，感觉心悸。以往体健。作心电图检查如图示,66,室性期前收缩(premature ventricular beats),定义：希氏束分叉以下部位提

20、前发出激动，形成室性早搏。 病因：正常人 （紧张、烟酒、咖啡） 各种心脏疾病 心功能不全 药物毒性反应 电解质紊乱,67,68,临床表现,偶发室性早搏可无症状 部分患者有心悸、心前区重击感、失重感 室早后有较长间歇，S1增强，S2减弱，桡动脉搏动减弱或消失,68,心电图特点,1、提前出现QRS，宽大畸形，时限0.12s，其前无相关的P波， 2、ST-T与主波方向相反， 3、代偿间歇完全。,69,目录,70,室早二联律：每个正常窦性激动之后出现一个室性早搏 室早三联律：每两个正常窦性激动之后出现一个室性早搏 R on T：室性早搏落在T搏上。易引起室颤。,71,频发期前收缩,二联律,三联律,72

21、,四联律,多源性室早,成对室早,73,R on T室早,74,三种应引起重视的室早,多源室早 频发室早（大于每分钟5个） R on T,75,室性期前收缩治疗,功能性室性期前收缩 1.无器质性心脏病， 2.对血流动力学无明显影响， 3.不会增加发生心脏性死亡的危险 治疗 无症状不需治疗，心悸明显给予消除紧张、镇静剂，戒烟 症状严重者，给予抗心律失常药物，受体阻滞剂、美西律（Ib类），普罗帕酮、莫雷西嗪， 疗效判定主要以症状缓解，而不是以早搏数量衡量,76,室性期前收缩治疗,器质性室性期前收缩 频发室早、多源性室早、R on T、成对或连续室早 多有器质性心脏病，发作时伴血流动力学障碍 治疗 急

22、性心肌缺血：受体阻滞剂减少室颤的危险 慢性心脏病变：根据心脏疾病不同选用药物。 心肌梗死后和心肌病：胺碘酮有效，受体阻滞剂能降低猝死发生率 受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率 避免使用I类、特别是IC类抗心律失常药，原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用，增加临床死亡率,77,室性心动过速(ventricular tachycardia),室性心动过速：发生于希氏束分叉以下的连续3个或3个以上的异位性心搏。 病因： 常见于各种器质性心脏病，最常见冠心病，尤其心肌梗死，其他：心肌病、心衰、瓣膜病、电解质紊乱、长QT综合征 少数见于无明显器质性心脏病，称特发性室速,78,心电图特点,

23、1、3个或以上室性期前收缩连续出现，特点：QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反 2、心室率100250bpm。心室律多规则 3、房室分离（心房独立活动与QRS波无固定关系），偶有心房夺获（心室激动逆传夺获心房）。 4、心室夺获和室性融合波。,79,诊断与鉴别诊断,诊断：心动过速发作时出现心室夺获或室性融合波，是诊断室速的有力证据。确诊需做电生理检查。 鉴别诊断：注意室速与室上速合并室内差异性传导、预激综合征伴房颤的鉴别。,80,室速治疗,无器质性心脏病的非持续性室速无症状：不需治疗 持续性室速：积极治疗中止室速发作 无明显血流动力学异常，静注普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮，无效或心肌梗死

24、、心室者时选用胺碘酮。 如病情稳定，可右心室导管，超速起搏终止发作,81,有明显血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律100J（洋地黄毒性反应引起者禁用）。 3. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。 去除诱因：缺血、低血钾、低血压、心衰 4.射频消融、植入型心律转复除颤器（ICD）、外科手术,82,室扑与室颤(ventricular flutter and ventricular fibrillation),心室扑动：心室快而微弱的无效收缩。 心室颤动：各部位心室不谐调乱颤。 二者血流动力学均等于心室停搏，是致命性心律失常 病因：常见于缺血性心脏病

25、，其他抗心律失常药物特别引起QT间期延长和尖端扭转的药物，严重缺血、缺氧、电击伤,83,心电图特点,心室扑动：PQRST波群消失，代之于150300次/分波幅大而规则向上与向下的波幅相等（正弦波）的图形（室扑波）。 心室颤动：PQRST波群消失，代之于波形、振幅、频率均不规则的颤动波（室颤波）,84,室扑与室颤,85,室扑：QRS波群呈正玄波，频率150-300bpm 室颤:振幅波形极不规则，无法识别QRS,ST-T,心室扑动与心室颤动,目录,86,临床表现,意识丧失、抽搐、呼吸停止、死亡； 体检：无脉搏、无心音、无血压。,87,88,心室扑动与心室颤动(处理),治疗： 1. 尽快开始不间断心

26、肺复苏 2. 尽快电除颤 3.治疗病因与诱因：急性心肌梗死、纠正电解质紊乱 预防： 1. ICD 2. 胺碘酮、 受体阻滞剂,88,病例分析（七）,女性，80岁，冠心病，时有早搏出现，顷刻前突然昏倒。立即作心电图检查如图示。请作出心电图诊断。,89,心脏传导阻滞,90,房室传导阻滞(atrioventricular block）,病因 功能性：正常人、运动员可有一度房室传导阻滞 病理性 ：缺血性（冠心病）、炎症性（心内膜炎、心肌炎、心包炎）、先心病、瓣膜病、电解质紊乱（尤其血K）、药物中毒（化疗药物）,91,92,房室传导阻滞临床表现,一度房室传导阻滞通常无症状 二度房室传导阻滞可引起心悸或无

27、症状 三度房室传导阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，可乏力；头晕、晕厥；心绞痛、心力衰竭 如果心室长时间停顿，可引起晕厥、抽搐，即阿斯综合征,92,93,一度房室传导阻滞 P-R间期0.20s(成人) P波后QRS波群无脱漏,93,94,二度房室传导阻滞：部分P波后QRS波群脱漏 二度I型（莫氏型）： 1）P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至 QRS波群脱漏 2）脱落后第一个P-R间期最短 3)长R-R间距小于两个P-P间距之和,94,二度I型（莫氏型）,P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至 QRS波群脱漏,95,96,二度II型（莫氏型） P-R间期固定 周期性QRS波

28、群脱漏,96,97,三度房室传导阻滞： P波后QRS波群完全脱漏 房室分离： P波与QRS波群毫无关系，房率室率 QRS波群形态、频率，取决于阻滞水平,97,三度房室传导阻滞： P波后QRS波群完全脱漏,98,三度房室传导阻滞,99,房室传导阻滞治疗,一、病因治疗 二、拟交感神经药物 阿托品 阻滞位于房室结者 异丙肾上腺素 适用于任何部位的房室阻滞 三、人工心脏起搏 临时性或永久性心脏起搏器,99,100,二度I型,二度II型,三度,一度延迟二度脱三度房室各管各,室内传导阻滞（intraventricular block）,101,101,102,完全性右束支阻滞 QRS时限0.12S V1导

29、联呈rsR，R波粗钝 V5、V6导联呈qRS，S波增宽 T波与QRS主波方向相反,102,2020/9/15,103,完全性右束支传导阻滞,(1) 电轴右偏； (2) QRS0.12 sec； (3) V1、V2导联 rsR ； (4) 、V5、V6导联S 宽而有顿挫； (5) V1、V2导联ST-T 改变。,104,完全性左束支传导阻滞 QRS时限 0.12S V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波形 V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，前无q波 与QRS主波方向相反,104,2020/9/15,105,完全性左束支传导阻滞,1.电轴左偏； 2.QRS0.12 sec； 3.I、V5、V

30、6 导联R波宽而有顿挫 ； 4.V1导联呈 QS 或 rS 型； 5.ST-T 改变。,二者区别,QRS波左或左+右侧部分,QRS波右侧部分,106,左束支传导阻滞,右束支传导阻滞,107,室内传导阻滞治疗,单侧束支阻滞无症状，无需接受治疗 双分支、三分支阻滞，伴有Adams-Stokes综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗,107,病例分析（八）,女性，30岁，近5天来咳嗽、发热、咽痛，服药治疗后热退，但仍有心悸、胸闷，顷刻前突然昏倒。体检：心脏无杂音，心律规则。两肺无异常。立即作心电图检查如图示。请作出心电图诊断。,108,109,心律失常的治疗,病因治疗 药物治疗 电学治疗 手术治疗,抗快速心律失常药物,缓慢心律失常药物,快速心律失常电学治疗,缓慢性心律失常电学治疗,109,110,抗快速心律失常的药物分类,I类 钠通道阻滞剂 II类 受体阻滞剂 III类 延长动作电位时程的药物(钾通道阻滞剂) IV类 钙拮抗剂,110,I类 钠通道阻滞剂,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程。