内科医学课件：肾小球疾病

1、首都医科大学附属北京潞河医院内科教研室 岳凌菊,肾 小 球 疾 病（Glomerular disease）,2016-9-12,肾小球疾病,肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压 为临床表现的肾脏疾病，是我国慢性肾衰竭的主要病 因。 根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。,原发性肾小球疾病的分类,临床分类： 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾病综合症 隐匿性肾小球肾炎,原发性肾小球疾病的分类,病理分类： 微小病变性肾病 局灶性节段性肾小球肾炎 弥漫性肾小球肾炎： 膜性肾病 增生性肾炎： 硬化性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎,增生性肾炎： 系膜增生性肾小球肾炎 毛细

2、血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎,原发性肾小球疾病的分类,病因及发病机理,病因：不明 发病机理： 免疫反应介导的炎症： 非免疫因素也发挥重大作用： 高血压 蛋白尿 高脂血症,临床表现,蛋白尿： 血尿： 水肿： 肾炎性水肿 肾病性水肿 高血压： 水钠潴留 肾素-血管紧张素分泌增多 肾内降压物质分泌减少 肾功能损害：,病因和发病机制： 临床表现： 实验室检查： 诊断和鉴别诊断： 治疗： 预后：,急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白 尿、水肿、高血压为主要特征的疾病，可有一过性肾 功能损害。多数为链球

3、菌感染后肾小球肾炎。,病因和发病机制,病因：多为溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染后所 致,常有前驱感染 易感人群： 酗酒、药瘾者、先心病患者 发病机制： 免疫复合物沉积于肾脏 抗原原位种植于肾脏 改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫反应,病 理,肾小球体积增大，为弥漫性毛细血管内增生 性肾 小球肾炎。细胞数目显著增多， 肾小管上皮细胞水肿，间质扩 张充血，炎症细胞浸润。,临床表现,好发于儿童，高峰年龄26岁。 有前驱感染，721天。 典型的病例可为突发的血尿、蛋白尿、高血压，部 分病人表现为一过性氮质血症，重者表现为少尿性急 性肾衰。,临床表现,尿液改变 高血压 水肿 心功能衰竭 肾功能异常,实验室检

4、查,尿液检查 血常规检查 肾功能检查 有关链球菌感染的细菌学及血清学检查 咽拭子和细菌培养 抗链球菌溶血素o抗体： 免疫学检查：动态观察c3变化，早期下降，8周恢复 正常。,诊 断,前驱感染 典型临床表现 血清c3的典型动态变化 23月无好转，血压高，补体低，肾损害，应行肾穿 刺检查。,鉴别诊断,系膜增生性肾小球肾炎：潜伏期短，12天，补体正 常。 其他病原微生物感染后所指的急性肾炎：常于感染的 极期或感染后35天出现。症状轻，补体正常。病毒感 染可自限。 膜增生性肾小球肾炎：蛋白尿明显，持续低补体，8 周不恢复。 急进性肾小球肾炎：临床症状重，出现肾损害。 全身性疾病肾脏损害：红斑狼疮、系统

5、性血管炎等,治 疗,一般治疗 感染的治疗 对症治疗 透析治疗,预 后,急性期预后良好 长期预后，报导不一。 影响预后因素： 年龄 散发者较流行者差 持续大量蛋白尿、高血压、肾损害者差 肾组织病变重，广泛新月体形成者差,慢性肾小球肾炎,病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后,慢性肾小球肾炎,简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高 血压为临床表现的肾小球疾病。 临床特点为病程长，起病前有漫长的无症状尿异常 期，缓慢进展，可有肾功能减退，直至肾衰竭。,病因和发病机制,病因：不清。 发病机制： 原发病的免疫炎症损伤有关。 慢性进程与继发性因素如高血压、大量蛋

6、白尿、高血脂等非免疫因素有关。,病 理,病理类型多样，常见的有系膜增生性肾小球肾炎， 局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，系膜毛细血管性 肾炎等。可转化为肾小球硬化，发展成硬化性肾小球 肾炎。,病 理,毛细血管内增生性肾小球肾炎,弥漫硬化性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,病 理,病 理,临床表现,临床表现差异较大，症状轻重不一，有相当长的无 症状异常期。 临床以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本症状。 早期有乏力，腰膝酸软等，水肿时有时无，病情时 轻时重，可发展成夜尿增多，肾损害，至终末期肾衰竭。 部份以高血压为突出表现，出现高血压脑病、高血压 心脏病。 慢性肾炎有急性发作倾向。当感染、过度疲劳时

7、可出 现病情加重、恶化。,实验室检查,尿液检查 血常规检查 肾功能检查 超声检查,诊 断,具有慢性肾炎的临床表现 首先需除外继发性肾小球疾病,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎：反复发作的尿路感染史，尿细菌学检查阳 性，双侧肾脏不对称缩小更有意义。 狼疮性肾炎：女性好发，有多系统和器官损害的表现，肾 活检免疫复合物广泛沉积于肾小球各部位，免疫病理呈“满堂 亮”。 糖尿病肾病：糖尿病史长，伴有肾脏损害的表现 高血压肾损害：见表 Alport综合症：青年起病，肾损害、耳及眼疾患同时存在， 有家族史。 隐匿性肾小球肾炎：无症状血尿和（或）蛋白尿,治 疗,一般治疗 低蛋白饮食和必须氨基酸治疗： 蛋白入量：0.61

8、.0g/Kg/d,限磷 低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸：0.10.2g/Kg/d 控制高血压：ACEI/ARB或CCB。 ACEI:降低肾小球囊内压；减少蛋白尿；保护肾功能。 血压达标：24Pro1.0g时，血压125/75mmHg 对症处理,预 后,持续性进展，最终发展成尿毒症。 影响发展因素： 病理类型 延缓肾功能进展的措施 防止各种危险因素,病例,患者韩某某，女，48岁。主因“颜面、双下肢水肿20 余天”入院。 既往史：身体健康。否认肝炎、结核病史，否认食物 及药物过敏史。,查体：体温37.4，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血 压160/80mmHg。神志清楚，发育正常，查体合作。颈 软。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率76次/分， 律齐。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。双肾区无叩击痛 。双下肢重度水肿。,病例,辅助检查（入院时）： 尿常规：血尿2+，蛋白尿2+ 血生化：白蛋白：19.4g/l， 肌酐：