早产儿脑病的研究现状PPT参考幻灯片

1、早产儿脑病的研究现状,广州市妇女儿童医疗中心新生儿科周 伟, 博士，主任医师，博士生导师 广州市妇女儿童医疗中心新生儿科、NICU主任 中国医师协会新生儿专业委员会委员 广州市医学会新生儿科分会副主任委员 1987年毕业于湖南医科大学(现中南大学湘雅医学院) 1993年于北京医科大学(现北京大学医学部)获儿科学硕士学位 1999年在上海第二医科大学(现上海交通大学医学院)获博士学位 发表论文120余篇（其中第一作者或通信作者90余篇） 主编实用新生儿治疗技术, 主译儿科学最新诊断与治疗 中华围产医学杂志等7种专业杂志的编委或通信编委,周 伟,早产儿脑病的研究现状,1. 概述,2. 分类,4.

2、防治,5. 预后,3. 诊断,目 录,3,早产儿脑病概述,“早产儿脑病（encephalopathy of prematurity）”的概念2005年由哈佛大学Volpe等根据早产儿脑损伤的特点首次提出。 突出了早产儿脑损伤的复杂性，提示关注早产儿脑白质损伤时不应忽略灰质损伤的特点，强调利用综合策略去探讨早产儿脑损伤因果关系及防治措施。 如果只治疗白质的损伤而忽略灰质的损伤，则无法有效改善幸存者的神经系统预后。,4,早产儿脑病概述,早产儿脑病的概念比较全面概括了当前早产儿脑损伤的特点，既概括了不同病因（围产期缺氧缺血、感染/炎症等）、发病机理、神经病理、神经影像等特点，同时也与临床特点相符合，

3、其名称也可以用于临床诊断。,5,早产儿脑病的范畴,围产期多种不良因素造成的早产儿脑损伤都可归入早产儿脑病，包括PVL、脑室周围-脑室内出血、以及其他疾病所导致的不同形式的脑白质损伤与神经元、轴突的病变和灰质损伤,白质损伤 灰质损伤,6,早产儿脑病的研究现状,1. 概述,2. 分类,4. 防治,5. 预后,3. 诊断,目 录,7,脑白质损伤,脑白质软化,Pre-OLs损伤,轴突损伤,血管解剖因素 血管功能因素 Pre-OLS选择易损性,少突胶质前体细胞 也是PVL损伤时的 主要靶细胞,脑白质神经纤维 的重要组成部分,早产儿脑病白质损伤,8,早产儿脑病白质损伤,近20年来随着新生儿救治水平的提高，

4、局灶性PVL在减少，发生率不到5%，而弥漫性PVL发生率占90%以上，成为早产儿脑病中白质损伤的主要形式。,9,早产儿脑病白质损伤,pre-OLs损伤：早产儿脑白质主要由pre-OLs与 神经元轴突构成 。,10,早产儿脑病白质损伤,轴突损伤 轴突是脑白质神经纤维（如投射纤维、连合纤维及联络纤维）的重要组成部分。 皮质脊髓束、丘脑皮质纤维、视放射、上枕额束、上纵束发出的轴突出现损伤，可以出现运动、感觉、视觉及皮质高级功能的缺陷。 损伤机制：兴奋氨基酸与其受体结合，产生兴奋毒性；pre-OLs的减少，影响神经元轴突的髓鞘化。,11,灰质损伤,板下层神经元损伤,-氨基丁酸能神经元损伤,出现在孕22

5、36周时,促进神经元前体细胞增殖及分化成熟,早产儿脑病灰质损伤,12,早产儿脑病灰质损伤,板下层神经元的损伤 是早产儿脑发育阶段一种短暂存在的神经元，出现在孕2236周时 它一方面作为丘脑皮质等投射纤维的临时交汇点，另一方面指引神经元轴突与皮层及皮层下靶细胞的联系 板下层神经元损伤可能与视觉、运动、认知功能下降有一定关系,13,早产儿脑病灰质损伤,-氨基丁酸能神经元的损伤 -氨基丁酸能神经元由端脑背侧侧脑室下区、室侧神经节突起的生发上皮产生，分别经过放射状与切线状方式迁移到皮层，然后参与皮层的形成。 -氨基丁酸促进神经元前体细胞的增殖与分化成熟 早产儿脑病时-氨基丁酸能神经元的减少可影响皮质的

6、结构与功能,14,早产儿脑病病变性质分类, 出血性脑损伤 生发基质-脑室内出血（GM-IVH） 脑室周围出血性梗死（PHI） 缺血性脑损伤 脑室周围白质软化（PVL）,15,早产儿脑病致病因素分类,出血性和缺血性脑损伤 围产期感染所致脑损伤 低血糖脑病 胆红素的神经毒性 胎儿和新生儿脑梗塞 遗传代谢病所致脑损伤 脑发育畸形 呼吸机治疗相关性脑损伤,16,早产儿脑病常见类型,GM-IVH：好发于胎龄34周的早产儿 PVL： 好发于胎龄32周的早产儿,17,以脑室周围白质的损伤为主 同时伴有神经元及轴突的破坏,早产儿脑病,主要见于足月儿，选择性的神经元坏死 严重程度与围生期窒息以及缺氧的程度密切相

7、关 不完全性窒息缺氧时，白质损伤； 窒息缺氧为完全性时，弥漫性的神经元损伤,HIE,早产儿脑病与HIE的区别,18,早产儿脑病的研究现状,1. 概述,2. 分类,4. 防治,5. 预后,3. 诊断,目 录,19,临床诊断,生化指标,脑功能检查,影像学诊断,1,2,3,4,诊断,早产儿脑病的诊断,20,早产儿脑病见于胎龄小于37周的早产儿，尤其好发于胎龄小于32周及体重小于1500g的早产儿,产前有宫内窘迫、宫内感染、胎盘及脐带异常、多胎等；生后脓毒症、反复呼呼暂停、低氧血症、高碳酸血症、机械通气、CLD、NEC等,多不明显。早期可表现易激惹、反复抽搐，反复呼吸暂停等或者反应淡漠、肌张力低下。晚

8、期表现认知功能障碍、脑瘫、视听力障碍、神经行为异常等,围产期高危因素,临床表现,胎龄,早产儿脑病的诊断临床诊断,21,早产儿脑病诱因,缺氧缺血 低血压与血压的过度波动 脑血流波动、脑血流增加和脑静脉压升高 感染,22,引起早产儿血压、脑血流波动的因素,惊厥 气管内吸引 快速扩容 静脉输注高渗溶液 剧烈疼痛 振动或摇摆,23,引起脑血流波动、脑血流增加的因素,不适当高PEEP机械通气 气胸 低血容量 动脉导管开放 吸入高浓度氧 红细胞明显下降 低血糖 低碳酸血症/高氧血症和高碳酸血症/低氧血症,24,早产儿脑病环境因素与WMD,噪音 强光 过多的触觉刺激 疼痛 长期母子分离,25,早产儿脑病早产

9、儿疾病与WMD,缺氧缺血 宫内外感染 脑血流量持续降低 低血糖 甲状腺功能低下,26,PVL临床分型根据病变范围(Lida) 型：病变局限于侧脑室前角或后角深部皮质，病理特点 为受累区细胞的坏死，随后出现囊性变 型：病变累及大脑前叶至后叶呈多发病灶，病理特点同 型 型：大脑白质弥漫性病变（少见），病理特点为少突胶 质细胞前体细胞的弥漫性损害,早产儿脑病的诊断临床诊断,27,PVL临床分型根据病理改变 局灶性PVL：与严重缺血有关，主要引起局部白质的少突胶 质细胞前体细胞坏死、胶质增生和囊腔形成。 弥漫性PVL：与缺氧有关，主要引起少突胶质细胞前体 细胞弥漫性损伤和凋亡，髓鞘化障碍,早产儿脑病的

10、诊断临床诊断,28,IVH临床分型 临床稳定型：最常见，表现为不明原因血细胞比容下降，或输血后不上升，检查可发现腘窝角变小与视觉跟踪异常，颈肌张力降低，下肢腱反射增强，持续踝阵挛等。出血多为,级。 进展型：数h或数d内渐出现不同程度意识异常，活动减少，肌张力低下，抽搐或轻微抽动，伴眼球偏斜或咂嘴，呼吸功能紊乱。出血多为,，少数级。 急剧恶化型：少见，数分钟至数h内急剧恶化，出现昏迷、呼吸异常及休克，前囟紧张、反复惊厥、去大脑强直、瞳孔固定及四肢弛缓性瘫。出血多为,级。,早产儿脑病的诊断临床诊断,29,早产儿脑病的诊断临床诊断,脑室增大的鉴别,30,1,3,2,4,头颅CT,头颅PET,头颅B超

11、,头颅MRI,影像检查,早产儿脑病的诊断影像学诊断,31,早产儿脑病的诊断影像学诊断,头颅B超 头颅B超是早产儿脑病的首选影像学诊断方法 对颅脑中央部位病变分辨率高，可床旁多次重复检查 主张对住院早产儿常规行头颅B超检查并定期随访：一般生后35d内进行初次头颅B超检查，以后每周复查1次，直至出院，出院后仍应定期超声随访。,32,早产儿脑病的诊断影像学诊断,脑室周白质软化(PVL)与脑室周出血梗死(PHI)的比较,33,早产儿脑病的诊断影像学诊断,PVH-PHI应与PVL鉴别 PVH-PHI多与GMH-IVH同时发生，常为单侧性 PVH-PHI出现高峰在GMH-IVH后的34d，常有明显的脑室扩

12、张 PVL多为双侧性，早期多不伴脑室扩张 PVH-PHI并脑室扩张常为脑积水征象，常常是脑室系统普遍扩张。,34,早产儿脑病的诊断影像学诊断,头颅B超是诊断PVL的主要手段，生后第1周超声发现脑室周围强回声团为PVL的重要依据，表现为侧脑室外上方对称性回声增强。局灶性回声增强可在几天或几周后消失。严重的PVL，原有高回声进一步增强逐渐形成钙化强回声，或形成特征性多发性回声减弱囊腔，有时可呈蜂窝样改变，13月后回声减弱消失，遗留扩大的脑室和脑白质减少。直径2mm囊腔、脑室周围无囊腔形成的弥漫性病变，头颅B超不易探查到，大约只有30%的弥漫性胶质增生、髓鞘缺失的小病灶可以被头颅B超检测到。,35,

13、早产儿脑病的诊断影像学诊断,磁共振（MRI） MRI对于终末期PVL显示最佳。能显示CT不能分辨的胶质增生及髓鞘形成不良改变，常表现为双侧脑室周围T1加权相低信号、T2加权相高信号（反映白质丢失，容量减少）。侧脑室扩大，脑室壁不规则，髓鞘形成延迟等。对在头颅B超显示严重PVL改变的患儿没有必要用MRI检查，但对显示无囊腔的高回声和小囊腔病灶可用MRI进一步检查。,36,早产儿脑病的诊断影像学诊断,磁共振（MRI） MRI是判断不同年龄小儿髓鞘化程度的最佳方法。白质髓鞘化起始于妊娠56个月，发育的基本顺序是从下至上、从后向前、从中央到周边、最后是皮层下白质。未髓鞘化的白质表现为T1W低信号，T2

14、W高信号，而成熟的脑白质影像特征恰与之相反。MRI可根据不同信号观察髓鞘化水平是否与相应月龄相符，由此判断脑损伤小儿髓鞘化落后程度。,37,早产儿脑病的诊断影像学诊断,磁共振（MRI） MRI是目前公认的脑梗死神经影像学检查的金标准，典型表现为梗死区域T1WI低信号，T2WI高信号。但在梗死的急性期（发病72h内）常规MRI并不敏感，主要由于不成熟的髓鞘形成及有缺血性损伤所致的脑水肿与正常新生儿脑部高含水量很难区分，而在缺血后57d才逐渐表现出T2WI及T1WI信号异常。磁共振弥散成像（DWI）是目前发现急性期，甚至是超急性期新生儿脑梗死的最佳检测手段，检查时间应在发病后4d内，尽量不要延迟到

15、1周后。,38,早产儿脑病的诊断影像学诊断,头颅CT CT对脑室内较大量出血显示清晰，少量出血经脑脊液稀释后，CT显影敏感性减低。CT断层一般810mm，早产儿生发基质出血多为小出血灶，容易漏诊。 当临床上高度怀疑颅内出血时，宜在生后1周内进行CT检查，过迟检查常因出血逐渐吸收，CT正处于等密度期而致漏诊。 CT对早期伴有囊变的PVL及终末期的PVL也有一定的诊断价值，而对于早期无囊变PVL不敏感，不能直接显示终末期PVL继发胶质增生及髓鞘形成不良。,39,早产儿脑病的诊断影像学诊断,CT和MRI均不适于危重早产儿早期PVL检查，但作为超声的补充诊断手段，MRI对于评价无囊腔损伤的弥漫性PVL

16、的预后有高度敏感性，尤其在T2加权像可清晰显示脑白质容量减小和髓鞘形成延迟。 超声和MRI对预测脑瘫均有高度特异性，但接近足月时常规MRI检查对预测脑瘫的敏感性更高。因而主张早产儿出院前或校正胎龄40周时有必要行常规MRI，籍此发现新生儿早期无异常超声表现的弥漫性PVL病变，或早期被忽视的局部PVL后的白质损伤等。 CT、MRI对PHI急性期诊断价值不大。,40,早产儿脑病的诊断影像学诊断,头颅PET 正电子发射计算机断层（positron emission tomography，PET）检查影像技术，利用短寿命的放射性核素标记生物代谢的必需物质，如葡萄糖、蛋白质等，反映局部组织的代谢情况。P

17、ET是较先进的临床影像学检查技术，对早产儿脑病的诊断及预后判断优于MRI和B超，但是检查者需要丰富的经验，PET检查费用昂贵，较难推广。,41,正电子发射计算机断层（PET）,早产儿脑病的诊断影像学诊断,42,4. 核磁频谱检查,5. 经颅多普勒 超声检查,1. 脑电图和视频脑电图,2. 脑干听觉诱发电位,3. 近红外光谱测定技术,脑功能检查无诊断作用，仅用于参考评估脑损伤早产儿的脑功能状况,早产儿脑病的诊断脑功能检查,43,早产儿脑病的诊断脑功能检查,脑电图（EEG） 脑电图可用于评估早产儿脑成熟、脑功能状态。在新生儿一般以安静睡眠期作为背景EEG进行重点分析 EEG评价脑损伤应遵循早期监测

18、、系列观察和以背景活动为主要分析指标的原则。 新生儿背景活动轻度异常一般预后良好；重度异常病死率高，存活者多数遗留神经发育方面的后遗症；中度异常的预后则不确定。,44,早产儿脑病的诊断脑功能检查,视频脑电图（VEEG） VEEG反映的是脑功能状态，所以只要是早产儿宫内有脑缺氧缺血，其生后VEEG早期就会有相应的脑电波改变；若是产时或产后出现的缺氧缺血，VEEG的异常多发生在出生35天之后。,45,早产儿脑病的诊断脑功能检查,振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram, aEEG） 是一种无创脑功能监测技术，与标准EEG相比，aEEG相对简单，临床医生容易掌握，故多可在监护室内进行，且经济、实用、无创、便于重复，值得临床推广。 由于信号的采集仅通过单一通道，局灶性异常可能被遗漏。 aEEG监测有较多连续性背景活动和睡眠-觉醒周期出现也提示有较好的预后，而静息脑电活动（平坦）提示预后不良,46,早产儿脑病的诊断脑功能检查,脑干听觉诱发电位（BAEP）： 是一种通过分析不同声音刺激下的脑干诱发电位，反映听觉传导通