第23章+利尿药和脱水药.ppt

1、第二十三章 利尿药及脱水药,第一节 利尿药 是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。,利尿药作用的生理学基础： 肾脏: 由肾单位组成 肾单位生成的尿液: 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收 肾小管的分泌：H+，K+，NH3,近曲小管,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,远曲小管,集合管,髄质高渗,等渗,低渗,H2O,H2O,H+,H+,肾小球的滤过 除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过 每天滤过180升，但只排出1-2升尿液。 一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。,肾小管和集合管的重吸收 （一）近曲小管： 重吸收原尿中60-65%的

2、Na+ H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3- Na+被转运至上皮细胞 Na+-K+-ATP酶,碳酸酐酶,乙酰唑胺,（-）,（二）髓袢降支细段： 仅对水通透，对Na+和尿素不通透 管腔内渗透压逐渐升高,（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部： 重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收 干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能 对Na+的重吸收机制： Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白 高效利尿药的重要作用部位,（四）远曲小管近端： 重吸收原尿中的5-10%的Na+，对水几无通透性，尿液进一步稀释。 Ca2+ PTH 钙通道 Na+-Ca2+交换系统 Na+-Cl- 同向转运蛋白 中效利尿药的重要

3、作用部位,（五）集合管 再吸收5% Na+ 重吸收方式： Na+- H+交换 Na+- K+ 交换 醛固酮调节,利尿药分类：,抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺； 作用于髓袢升支粗段，如呋噻米，布美它尼； 作用于远曲小管近端，如噻嗪类； 作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，如螺内酯； 作用于远曲小管远端和集合管，阻断Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。,常用利尿药,呋塞米 （一）药理作用： 1、排出大量等渗尿液，可引起低血钾、低血镁、低氯 性碱中毒、低血钠、低血容量。 2、扩张血管：增加肾血流量、减轻心负荷。 （二）体内过程 1、吸收：口服吸收迅速，iv更快 2、分布：血浆蛋白结合率大,（

4、三） 临床应用 1. 严重水肿 2. 急性肺水肿和脑水肿 3. 高血钾症 4. 急性肾功能衰竭早期 5. 加速毒物排泄 6. 其它：高血压危象、高钙血症。,（四） 不良反应 1 水电解质紊乱：表现为四低（低血容 量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），及时补钾、加服留钾利尿药； 2 耳毒性：耳鸣、听力下降 高尿酸血症：诱发痛风 胃肠道反应 过敏反应,（五） 药物相互作用 1 氨基糖苷类 耳毒性 2 第一、二代头孢 肾毒性 3 阿司匹林、华法令 出血 4 糖皮质激素 低血钾,噻嗪类利尿药,氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪,氢氯噻嗪 （一）药理作用 1 利尿作用： 抑制Na+-Cl-同向转运载体

5、 抑制碳酸酐酶 低血钾、低血镁、高血钙 2 抗尿崩症作用：抑制磷酸二酯酶，使水通透性,（二）体内过程 口服吸收良好 体内不代谢 原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁排泄,（三）应用 1 水肿：轻、中度心源性水肿首选 2 高血压：与其他药合用 3 尿崩症、高尿钙症等,（四）不良反应 1 电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯； 2 高尿酸血症及高尿素氮血症 3 高血糖 4 脂质代谢紊乱 4 其他：过敏反应；胃肠道反应,弱效利尿药,螺内酯（spironolactone，安体舒通) （一）药理作用 竞争远曲小管及集合管细胞浆内的醛固酮受体，抑制K+-Na+交换，减少Na+吸收和K+分泌，为留钾利尿药。,作用

6、特点： 仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用 作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低,（二）临床应用 常用于醛固酮增多的顽固性水肿：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。 也用于原发性醛固酮增多症。,（三）不良反应 高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用 胃肠道反应：溃疡患者禁用 中枢神经系统反应 性激素样作用 口渴、皮疹等,利尿药的临床应用原则,1) 心性水肿： 轻、中度：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药； 重度：高效类+留钾利尿药 2) 肾性水肿： 原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类 急性肾衰早期：高效类 急性肾衰少尿期：噻嗪类 严重肾衰（无尿期）：禁用高效类,3) 肝性水肿： 先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无

7、效时选 用噻嗪类或高效类 4) 急性肺水肿： 静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴 有心源性休克患者 5) 脑水肿：与甘露醇合用。,第二节 脱水药,又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小管滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,甘露醇,（一）药理作用 1 脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组 织间液水分向血浆转移。 2 利尿作用： 增加血容量、肾小球滤过率 减少髓袢升支对Na+、Cl-重吸收，干扰髓质高渗的形成 增加肾髓质血流量,（二）临床应用 1 脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。 2 预防急性肾功能衰竭： 维持

8、足够的尿流量 肾小管内有害物质被稀释 改善早期的血流动力学变化,（三）不良反应 1 注射太快： 一过性头痛、头晕、视力模糊。 2 禁用： 心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者 3 静脉注射时切勿漏出血管外。,山梨醇 是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。 高渗葡萄糖 可部分地从血管弥散进入组织中，并易被代谢利用，故作用弱而不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或青光眼。,利尿药应用过程中的药物相互作用,强效利尿药：与氨基糖苷类；与口服抗凝药；与头孢菌素；禁与全血或酸性液体混合滴注。 噻嗪类：与降血糖药；与锂剂。 强效及中效利尿药：与强心苷类。 用药期间监测体重、体液出入量及血电解质，防止水与电解质紊乱。,呋塞米静注时速度不宜过快。 肝病患者注意