《内科护理学 》教学课件：第三节甲状腺疾病

1、Nursing of Thyroid Disease,第三节 甲状腺疾病病人的护理,单纯性甲状腺肿病人的护理 甲状腺功能亢进症病人的护理 甲状腺功能减退症病人的护理,甲状腺的解剖,18/68,22/68,下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑,垂体前叶TSH细胞,甲状腺,+,+,TH,-,-,TH(TT3、TT4、 FT3、FT4、rT3),TRH,TSH,单纯性甲状腺肿,熟悉 单纯性甲状腺肿的临床表现、诊断要点、治疗要点、健康教育； 了解 单纯性甲状腺肿的病因、发病机制,Simple Goiter,非炎症和非肿瘤原因引起的不伴有临床甲状腺 功能异常的甲状腺肿。,Endemic Goiter 地方性甲状

2、腺肿 Sporadic (nontoxic) Goiter 散发性甲状腺肿 Physiological Goiter 生理性甲状腺肿,肿大的甲状腺,Signs and Tests,血液检查 甲状腺摄131I 率及T3抑制试验 甲状腺扫描,Treatment,补充碘剂 食用加碘盐7.5g/d 甲状腺肿的治疗 L-T4、干甲状腺片，及手术治疗,自我形象紊乱 (Body image disturbance) 潜在并发症 (potential complication)： 呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等,Nursing Problems,护理措施,一般护理 休息、多食富碘食品，避免抑制甲状腺素合成的食

3、物 病情观察 肿大的程度、进展,护理措施,用药护理 准确剂量服药，警惕甲亢症状 心理护理,健康指导,饮食指导 用药指导 防治指导,第三节 甲状腺疾病病人的护理,单纯性甲状腺肿病人的护理 甲状腺功能亢进症病人的护理 甲状腺功能减退症病人的护理,熟悉甲亢的分类、诊断要点、治疗要点； 掌握甲亢的临床表现、护理评估、护理诊断、 护理措施、健康教育,Nursing of Hyperthyroidism,甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而 引起的甲状腺毒症。 包括： 弥漫性毒性甲状腺肿 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤,Graves Disease,伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病 患病

4、率1；男/女：1：46；高发于2050y 甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液水肿,Pathologic Changes,甲状腺呈不同程度弥漫性肿大 浸润性突眼病人的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，眼肌纤维增粗、纹理模糊，透明变性和断裂破坏。,Symptoms,甲状腺激素分泌过多症候群 甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿,一 甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群 产热大于散热怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热 消耗大于摄入体重减轻、疲乏无力 分解大于合成总胆固醇 蛋白质分解体重 尿肌酸排出 糖耐量异常,甲状腺激素分泌过多症候群,精神、神经系统 兴奋为主 神经过敏、多

5、言好动、紧张忧虑、焦噪易怒、失眠不安 思想不集中、记忆力减退 幻想、亚躁狂或精神分裂症 偶尔表现为淡漠 体征：震颤（手、眼睑、舌）,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短等 体征：心动过速：休息与睡眠时仍快，心率与 代谢率呈正相关 心音与杂音：心尖区第一心音亢进， 常有级收缩期杂音 心律失常：房性期前收缩、房颤、房扑 心脏增大：甚至心力衰竭 血压改变：脉压差增大,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统 食欲亢进，多食善饥 排便次数增多，无腹痛 肝脏损害：肝大、肝功异常、黄疸 厌食，甚至呈恶液质，老年多见,甲状腺激素分泌过多症候群,肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪（男） 其他：生

6、殖系统、内分泌系统、造血系统,甲状腺肿,弥漫性、对称性程度不等的肿大，随吞咽上下移动 质软、无压痛、久病者较韧 震颤伴血管杂音是诊断本病的重要体征 肿大程度与甲亢轻重无明显关系,眼征,分为单纯性和浸润性突眼两类 单纯性突眼常见眼征：眼球向前突出18mm 瞬目减少（Stellwag征） 上眼睑挛缩 眼裂增宽 常无自觉症状、主要与交感神经兴奋致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，常可恢复，预后佳,眼征,浸润性突眼常见症状：眼内异物感、视力下降 突眼18mm 结膜充血水肿 严重者眼球固定 角膜外露,胫前粘液性水肿,属自身免疫性病变，约占5%，可单独存在 多见于胫前下1/3部位，亦可见于手足背、踝关节、肩部

7、等 对称性、增厚、变粗、变韧，棕红色或红褐色或暗紫红色突起不平的斑块或结节粗厚如橘皮或树皮样，似象皮腿。,甲状腺危象,为甲亢恶化时严重表现，死亡率高！ 机理：血TH明显，快速 机体对TH的耐受性 肾上腺素能神经兴奋性 诱因：应激、疾病、TH过量、精神创伤、手术、碘 表现：高热（39） 心率（140240次/分） 烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓 恶心、呕吐、腹泻、虚脱、休克、嗜睡 或谵妄、终至昏迷 WBC、 T3、T4 ,不典型甲亢的症状,三大主症可均不明显 可仅神志淡漠、乏力、消瘦（淡漠型甲亢） 可仅腹泻、厌食等消化系症状 可仅不明原因的房颤等 易误诊,27/68,淡漠型甲亢：多见于老年人，三大

8、症状不明显。 亚临床甲亢：T3、T4正常，TSH 其他特殊类型：妊娠期甲亢等,辅助检查,甲状腺激素测定： T3、T4、； FT3、FT4 （首选指标） TSH（最敏感指标） TRH兴奋试验 甲状腺自身抗体的测定（重要指标之一） 甲状腺影响学检查,Graves 病处理要点,抗甲状腺药物治疗（ATD ）：基础治疗 放射碘（RAI）治疗 手术治疗 甲状腺危象治疗,药物治疗适应症,症状较轻，甲肿轻中度 20岁以下，妊娠，老年患者 术前准备，辅助放疗 甲状腺次全切除后复发，又不适于放疗,常用药物,硫脲类 甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶 （PTU）,咪唑类 他巴唑 甲亢平,作用原理,抑制碘离子转化为活性碘，妨

9、碍T3 T4合成 PTU阻滞T4转化T3 改善免疫监护功能,药物反应,白细胞减少，粒缺（WBC3000停药，加生白药） 药疹 ： 抗组胺药，皮质激素 ALT，黄疸，头痛，关节痛，眩晕,药物治疗评价,方便安全，不引起不可逆甲减 疗程长（1.5-2年），复发率高（50%） 三类药物:ATD，阻滞剂，甲状腺素 三个阶段：初治，减量，维持,Graves 病处理要点,抗甲状腺药物治疗（ATD ）：基础治疗 放射碘（RAI）治疗 手术治疗 甲状腺危象治疗,Graves病131I治疗,机理： 甲状腺高摄碘和131I射线 适应症：年龄25岁，中度甲亢，ATD无效或过敏者 禁忌症：妊娠和哺乳妇女、重度突眼、甲亢

10、危象、白细胞低下、活动性肺结核、严重心肝肾功能不全、25岁以下者 副反应： 甲状腺功能减退、放射性甲状腺炎 甲亢危象、浸润性突眼加重,Graves 病处理要点,抗甲状腺药物治疗（ATD ）：基础治疗 放射碘（RAI）治疗 手术治疗 甲状腺危象治疗,甲亢危象临床特点,1)体温升高:高热常在39C以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而少汗。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。 2)中枢神经系统:精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。 3)循环系统:窦性或异源性心动过速（140-240次/分，常达160次/min以上，与体温升高程度不成比例。可出现心律失常

11、，肺水肿或充血性心力衰竭，最终血压下降，陷入休克。伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲亢危象,30/68,甲亢危象临床特点,4)消化系统:食欲极差、恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。病后体重锐减、肝脏可肿大、肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸。黄疸出现则预示预后不良。 5)电解质紊乱:约半数病人有低钾血症，1/5的患者血钠减低。,31/68,甲亢危象实验检查,血中甲状腺激素测量：结果可以不一致，测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。而当检测甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一定意义。,32/68,甲亢危象诊断:,甲亢患者病情突然增重均应想到有甲亢危象的可能。

12、甲亢危象尚无统一诊断标准 甲亢危象大体分为两个阶段： 危象前期：即体温低于39C和脉率160次/min，多汗、烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心以及大便次数增多 甲亢危象：体温超过39C，脉率160次/min，大汗淋漓或躁动，谵妄、昏睡和昏迷、呕吐及腹泻显著增多等 存在上述半数以上危象前期诊断标准，应按危象处理。,33/68,甲状腺危象预防,避免精神刺激 防治感染 不任意停药 术前 /放疗前充分准备,甲状腺危象治疗（一）,积极去除诱因 抑制TH合成：PTU 抑制TH释放： PTU 1h后，复方碘口服液 抑制外周组织T4转换为T3： PTU、碘、糖皮质激素 降低血TH浓度 降温等,Nursing of

13、Graves Disease,护理评估 常见护理诊断及医护合作性问题 护理目标 护理措施,常见护理诊断及医护合作性问题,营养失调：低于机体需要量 活动无耐力 焦虑 有组织完整性受损的危险 潜在并发症：甲状腺危象,护理目标,体重增加，活动量逐步增加 主动有效控制不良情绪 正确保护眼睛，不发生角膜损伤 不发生甲状腺危象,护理措施,一般护理 环境和休息、饮食护理 病情观察 生命体征（心率、脉压） 激素监测结果 警惕甲状腺危象,护理措施：眼部护理,指导病人保护眼睛： 戴深色眼镜，睡前涂抗生素眼膏 眼睑不能闭合者覆盖纱布或眼罩 指导病人减轻眼部症状的方法： 高枕卧位和限制钠盐摄入 每日做眼球运动 定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明,护理措施 用药护理,ATD 疗程：一般需要1年半以上，四周左右起效 分初治期、减量期、维持期不同剂量服用 副作用： 药疹 ，粒细胞减少的监测 辅助用药 普奈洛尔、甲状腺片,护理措施 放射碘治疗护理,治疗前、后一个月停用ATD、甲状腺制剂及食物 服药后2h内不吃固体食物，23天后，日饮水大量，1w内避免压迫甲状腺； 环境保护：排泄物、用物处理 病情监测：警惕甲状腺危象,护理措施：危象抢救配合,休息、卧