痔疮的诊治.ppt

1、痔,河南中医学院第二临床医学院 外科教研室,目的与要求,掌握各种痔的诊断要点 掌握各种痔的手术治疗 了解各种痔的病因病机,拿破仑的滑铁卢战役,拿破仑的滑铁卢战役,英国一本新书拿破仑的痔疮说，痔疮是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。,痔 的 概 念,痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。,在传统中医学中，痔有着不同的含义。 广义的如医学纲目说：“大泽中有小山突出为痔。人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边生也。”就是说人体九窍中的异常突出称为痔。 古代医家又常将痔与瘘合用，泛指所有肛门疾病。,痔 的 释 义,痔的流行病学,“十男九痔、十女十痔”,李国栋我国痔发病率46%

2、,石焕芝患病率63%痔81%,英国痔患病率为13.3,美国痔发病率约为5%,高发病率,痔的病因病理,肛垫下移学说 静脉曲张学说,痔的发病机制尚未十分明确，主要的学说主要有以下两个：,病因病理肛垫下移学说,直肠下端的唇状内赘称肛垫（Anal Cushions），是人体正常结构。 肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常开合。 肛垫的病理性肥大即谓痔病(haemorrhoidal disease)。,肛 垫 的 主 要 解 剖 成 分,ATZ上皮 （分泌，感觉）,血管成分（内有动静脉吻合，类似勃起组织）,Treitz肌（稳定性结缔组织）,

3、肛垫的血管解剖图,正常动静脉吻合功能：动静脉吻合关闭，毛细血管前括约肌开放。 小动脉 小静脉 动静脉 吻合 动静脉吻合括约肌 毛细血管前括约肌 毛细血管,动静脉吻合功能障碍：动静吻合开放，毛细血管前括约肌收缩。 动静脉吻合开放 毛细细管前括约肌收缩,肛垫的动静脉吻合,Treitz肌对痔静脉丛的约束作用,肛垫与括约肌的关系,A 括约肌松弛时，肛垫增大 B 括约肌收缩时，肛垫缩小,痔的肛垫下移学说,盆底动力 学改变,Treitz肌 退行性变,动静脉吻合 调节障碍,病理性 肥大,脱垂,出血 疼痛,Treitz肌退行性变,用力排便，粪块推肛垫下移,支持组织松弛(因断裂或变性),排便结束后肛垫回缩障碍,

4、肛垫充血性肥大肛门阻力增加,静脉扩张 静脉壁脆性增加,粪便推拉、磨擦 （机械剌激）,痔脱出、出血 （症状性痔）,肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系,肛垫Treitz肌退行性变 与痔的关系,肛垫内动静脉吻合调节障碍,静息时，肛垫粘膜向下移动，静脉吻合管关闭,粪便内特定化学物质刺激（辣菽素、酒精等）,毛细血管前括约肌痉挛吻合管开放,动脉压骤增、静脉扩张，肛垫组织缺氧,组织胺释放，吻合管更扩张,血液淤滞、组织水肿、血凝块形成,局部坏死（症状性痔）,肛垫动静脉吻合调节障碍 与痔的关系,病因病理静脉曲张学说,静脉曲张学说是传统的最具代表性的学说之一，本学说认为痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致。 直

5、肠静脉属门脉系统，无静脉瓣，血液受重力作用不易回流。 人体在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，受重力和内脏器官压迫，静脉回流易受障碍。,病因病理静脉曲张学说,直肠血管在不同高度穿过肌层，受粪块压迫及直肠肛门肌肉收缩，影响血流回流。 痔静脉位于粘膜下层的疏松组织内，直肠壶腹常处于空虚状，周围缺乏支架固定，容易淤血。,中医病因病机,早在两千多年前内经就有“因而饱食、筋脉横解、肠澼为痔”的论述，精辟阐述了痔疮病因病机。,中医病因病机,饮食不节,便秘,久泻、久痢、久咳,妊娠分娩、月经失调,脏腑虚衰,感受外邪,情志失调、劳累,先天禀赋,中医病因病机,瘀血浊气 风燥湿热 结聚肛门 筋脉横解,气血不足中气下陷

6、湿热下注痔核脱出,痔 的 分 类,根据部位不同分为三类： 内痔 外痔（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性） 混合痔,临 床 表 现内痔,便血：量多而无痛 脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起充血,内 痔 的 分 期,度：不脱出，以便血为主。 度：便时痔核脱出，可自行回纳， 便血或多或少。 度：便时痔核脱出，便后需手托回 纳，便血不多和不出血。 度：痔平时就脱出肛外，用手托也 不能回纳。,内痔的合并症,1. 内痔嵌顿 2. 继发性贫血,结缔组织外痔,临 床 表 现结缔组织性外痔,结缔组织性外痔柔软无痛 可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起,静脉曲张外痔,

7、临 床 表 现静脉曲张性外痔,静脉曲张性外痔一般不痛 静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块 静脉曲张性外痔局部隆突，刺激肛周,导致肛门部不适,血栓性外痔,临 床 表 现血栓性外痔,血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动时加重 血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显,临 床 表 现混合痔,混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现 兼有内痔和外痔双重症状,混合痔,临 床 表 现混合痔,诊 断,症状：出血、痔核脱出、肛门不适等

8、 体征：直肠指检肛门镜检 注意排除其它肛门直肠疾病，特别要防止直肠癌的误诊和漏诊。,鉴 别 诊 断,直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂 肛乳头肥大 肛周黑色素瘤 肛门尖锐湿疣,混合痔与肛管癌的鉴别诊断,肛管癌,混合痔,内痔与直肠息肉的鉴别诊断,混合痔,直肠息肉,混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断,直肠脱垂,混合痔,混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断,混合痔,肛乳头肥大,血栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别,血栓外痔,黑色素瘤,痔与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断,混合痔,尖锐湿疣,治 疗 原 则,无症状的痔无需治疗,治疗目的重在消除减轻症状,解除症状较改变痔体有意义,保守综合治疗&手术治疗,个体人性化治疗,治 疗,一、内治法,本病的

9、治疗要注意分清虚实，但概括本病，多以实证为主，多为湿、热、风、燥四气相合而致。 治疗法则主要遵循清热利湿法、祛风润燥法和滋阴凉血法为主，此外尚有补气、升提、气血双补等法。,治 疗,风伤肠络 症候：大便带血、滴血或成喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减,治 疗,湿热下注 症候：便血鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。苔薄黄腻，脉弦数。 治法：清热凉血祛风 方药：凉血地黄汤加减,治 疗,气滞血瘀 症候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓形成，水肿，触痛明显。舌暗红，苔白或黄，脉弦细涩。 治法

10、：活血祛瘀 方药：止痛如神汤加减,治 疗,脾虚下陷 症候：肛门下坠感，痔核脱出需手法复位，便血色鲜或淡。面色少华，神疲乏力，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。 治法：补气升提 方药：补中益气汤加减,中成药：痔炎消、六味消痔片等 西药：消脱止、爱脉朗、威利坦等 血管稳定剂有消肿止痛作用；,治 疗,二、外治法 熏洗法：苦参汤、五倍子汤等 外敷法：四黄膏、马应龙麝香 痔疮膏等 塞药法：化痔栓、太宁栓等 枯痔法：现已少用,治 疗,治 疗,三、局部治疗,1. 注射疗法,2. 套扎疗法,3. 物理疗法,4.枯痔钉疗法,内痔注射疗法,适应症：I、II、III度内痔、内痔伴贫血、混合痔的内痔

11、部分 禁忌症：凝血功能障碍、内痔嵌顿、外痔等 制剂：硬化剂， 坏死剂 操作方法：硬化萎缩法，坏死枯脱法,内痔注射疗法,注射疗法评价,硬化萎缩法： 操作简单，并发症少，较安全，近期疗效好，尤其适用于内痔出血，应用广泛 坏死枯脱法： 远期疗效较好，但对操作要求较高，并发症较多，较少使用,套 扎 疗 法,痔的局部治疗,物理疗法 电子、射频、红外线、微波治疗仪（使痔核凝固萎缩） 枯痔钉疗法,插枯痔钉,插枯痔钉后,痔的手术治疗,适应症：痔症状反复发作，经非手术治疗无效者，一般多为III度上内痔及混合痔。 禁忌症：严重的重要脏器疾病如心衰、中风等；严重的出凝血功能障碍；急性肠炎等。,1. 结扎术（贯穿结扎

12、、胶圈套扎） 2.外痔剥离、内痔结扎术 3.切除缝合术 4.血栓性外痔剥离术 5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH） 6. 超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）,常见的手术方法,混合痔外剥内扎术,PPH术,HAL（痔动脉结扎术）,原理：通过超声多普勒探头，准确找到痔上动脉的位置，进行结扎，阻断痔核供血血管，减少进入痔核的血流量，导致痔核萎缩，从而达到消除症状的目的。 优点：创伤小，痛苦少，恢复快。 缺点：非根治手术，长期疗效尚待进一步观察。,HAL- Instrument Setting,HAL手术前后对照,病案分析,患者男，43岁，司机，便后肛门滴鲜红色血3天，伴大便稍结，肛门不适，便后有肿物脱出但能自行回纳。一向体健。肛查肛管直肠内未及肿块，肛镜可见KC位3、7、11点处粘膜跨齿线隆起并充血少许糜烂。舌红苔黄脉弦滑。 诊断：内痔II期 辩证：湿热下注,治法：清热利湿、润肠通便止血