危重病人的营养精品课件.ppt

1、第十八章 危重病人的营养,牡丹江医学院麻醉重症医学系,目 录,概述,基础概念,肠内营养,完全胃肠外营养,课后思考题,第一节 基本概念,一、正常成人营养物质和能量代谢 （一）营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。,脂类是脂肪和类脂的总称。另外，亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种不饱和脂肪酸，是合成许多生物活性物质的前体物质，被称为必需脂肪酸。人体每日所需热能的10%15来自蛋白质。正常人每日蛋白质的最低生理需要量约为3540g。,维生素的作用是调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常生理功能。人体所需的无机盐包括常量元素和微量元素。,危重

2、病人各种维生素需要量,危重病人无机盐的需要量,（二）能量代谢 生物体内物质代谢过程中所伴随着的能量释放、转移和利用的过程称为能量代谢。机体的能量平衡是指能量摄入量、体内总热量贮备及热量消耗之间的平衡。,1、能量消耗有关概念 基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE)是指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以kJ/d表示。,静息能量消耗（resting energy expenditure, REE)是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。,代谢能量消耗（metab

3、olic energy expenditure, MEE)即危重病人静息能量消耗，因这类病人不可能达到真正的静息状态。 总能量消耗（total energy expenditure, TEE）是指病人全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。,2、能量代谢的测定与推算 (1)能量代谢的测定：测定方法包括直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和热稀释法（Fick法，亦称循环非直接测热法）。临床上常用间接测热法中的开放式测热法和热稀释法。,前者是通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，然后根

4、据韦氏公式： EE=1440(3.941V02）（l.11VCO2） 推算出产生的热量即能量消耗；,而后者则是通过测定心输出量、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以心输出量即得出氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。,(2)能量消耗的推算：测定人体的能量消耗需要一定的技术和设备，通常临床上可根据病人的身高、体重、年龄、性别等数据，按照经验公式推算BEE。,较常用的是Harris-Benedict公式： 男性 BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A 女性 BEE=655.1+9.563W+1.85H4.676A W体重(kg); H身高(cm); A

5、年龄（y),上述公式被公认为预测正常人BEE的标准公式。但将该公式用于推算危重病人的BEE时，推算结果与实测结果有较大差异。其主要原因是重危病人能量代谢情况完全不同于正常人。,3、能量摄入和氮平衡 能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出现负氮平衡；如增加能量摄入，则维持氮平衡所需蛋白质的摄入量减少。由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。,营养支持时提供的非蛋白热卡数，一般根据病人的静息能量消耗、病人的活动情况和营养支持的目的来决定。通常认为在MEE基础上再加上15MEE能量即为全天非蛋白能量需要量。在实施营养支持的过程中应监测各项代谢指标，包括MEE和呼吸商，分析营养支持的有效性，对营

6、养支持初期所确定的营养方案进行评价，针对性地调整原方案以使得营养方案更适合病人的实际情况。,二、营养评定,所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面的估价。合理的营养评定包括主观与客观两部分。主观部分是了解病人既往营养状况与病史，体重变化、食欲情况、胃肠道消化吸收功能及以往健康状况、所从事的工作性质等。客观部分又包括静态和动态两种测定方法。,（一）静态营养评定 1、躯体方面 （1）脂肪存储量的测定：可用三头肌皮肤皱褶厚度（thickness of skin-fold, TSF）来反映机体脂肪存储量。即尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。这一数值可与同龄的理想值相比较来估计营养状况。成

7、人平均理想值为男：12.3mm，女：16.5mm。,(2)骨骼肌量的测定 1）上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumference, MAMC)：又称臂肌围。臂肌围的测量部位与TSF相同，先以软尺测量上臂周径，然后再按公式求出臂肌围值。 臂肌围(cm)=上臂周径(cm)-TSF(mm)0.314 理想值一般为男性24.8cm，女性为21.Ocm。,2）肌酐身高指数（creati-nine height index, CHI)：尿中的肌酐量随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人24小时尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常成人排出肌酐的预计量即可得到CHI, CHI正常成人为1.09

8、，营养不良时为0.50。,2、反映内脏蛋白代谢的指标 (1)血清蛋白质 1)血清白蛋白（ALB)：若排除肝源性因素，则白蛋白是判断蛋白质营养不良的重要指标。白蛋白是机体肝脏合成的主要蛋白质。正常成人每日合成量和分解量均为15g，半衰期约为20天。,2)转铁蛋白（TEN)：血清转铁蛋白的半衰期较短，约为8天。它被认为是蛋白质代谢有变化时的较敏感指标。,3）视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA) : TBPA的半衰期为48小时，而RBP则为12小时，故饥饿时血清RBP和TBPA的变化比转铁蛋白早得多，两者血中水平迅速下降。,(2)免疫功能测定：营养不良病人常伴有体液和细胞免疫功

9、能降低，测定免疫功能可以反映病人的营养状况。常用的免疫指标包括迟发型皮肤超敏反应、淋巴细胞总数、血清补体水平和细胞免疫功能等。,1）迟发型皮肤超敏反应（ delayed hypersensitive skin test, DHT)：用这类试验测定营养不良者的免疫功能，最易施行。皮内注入0.lml念珠菌、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD)、发癣菌、球孢子菌素、链激酶链球菌脱氧核糖核酸酶或腮腺炎等抗原，可使已对该抗原产生抗体反应的病人出现皮肤硬结和红斑。,2）总淋巴细胞计数（TLC) : 可以淋巴细胞的百分比乘以白细胞总数来计算，用于估计周围血淋巴细胞总数。低于1500/ml为异常。 TLC淋巴细胞（

10、)白细胞计数100 3)补体水平测定：一般无感染、无应激的营养不良者，C3水平较低。如有应激、感染或创伤，C3作为一种急性相蛋白通常是正常或升高。,（二）动态营养评定 1、体重 一般在治疗过程中，体重增加是营养状况好转的表现。但水钠潴留或脂肪存积亦表现为体重增加。因此，最好用理想体重百分率来表示。即：理想体重百分率实测体重/理想体重100,2、氮平衡 摄入氮量即该日输入氨基酸或蛋白质的总含氮量，即 摄入氮量（g/d)输入营养液含氮量（g/L)输入营养液量(L/d),24小时排出氮量计算如下： 24小时氮排出量24小时尿尿素氮（g)+12(g)(粪，汗）+2(g)(其他尿氮） 因此氮平衡的计算公

11、式是：氮平衡（g/d)摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d)+3,3、电解质平衡 电解质平衡是易测的指标，可以作为营养评定和营养支持疗效评价的一个指标。体细胞总体积的增加或减少，必然伴有其构成元素钾、钠、氯、镁、钙的增加或减少。,（三）营养不良的诊断 营养不良主要有3类。 1、蛋白质营养不良（kwashiorkor-like，恶性营养不良） 严重疾病病人因应激和营养素摄取的不足，以致血清白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数下降，但一般测量数值（体重身高、三头肌皮肤皱褶厚度、上臂肌围）正常，临床上易被忽视。,2、蛋白质能量营养不良（maras-mus，消瘦型） 由于蛋白质能量摄入不足

12、而逐渐消耗肌肉与皮下脂肪。病人表现为明显的消瘦，体重下降，肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围。,3、混合型营养不良 由于久病长期营养摄入不足而表现出上述两种营养不良的某些特征，是一种非常严重、危及生命的营养不良。骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，体内脂肪与蛋白质储备空虚，多种脏器功能受损，感染与并发症的发生率均高。,第二节 肠内营养,肠内营养或称经肠内营养（enteral nutrition, EN）是经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养最符合生理、最经济的措施。,EN的优点： 营养物质经肝门静脉系统吸收输送到

13、肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节; 可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，有防止肠道细菌移位的作用 在同样能量和氮摄入条件下，采用EN营养支持的病人体重增加和氮保留均优于全静脉营养；,技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一； 营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用。只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养。,一、肠内营养制剂的某些特性,（一）肠内营养素的成分 1、蛋白质 肠内营养中的蛋白质来源为：完整的天然蛋白质； 分解制成的蛋白分解物、水解蛋白类和短链肽； 结晶氨基酸。,2、碳水化合物 在多数肠道营养配方中，碳水化合

14、物是主要的能量来源，占40%90%.糖类对渗透浓度的影响最大。通常采用低渗的淀粉、糊精以避免采用单糖或双糖造成高渗而引起消化道的不良反应。,3、脂肪 脂肪可提供高能量，有利于脂溶性维生素吸收和补充必需脂肪酸，多数配方含长链脂肪酸，少数配方采用中链脂肪酸。有明显消化吸收功能障碍时，低脂肪或含中链脂肪酸的配方较有利。,4、维生素和矿物质 某些疾病或创伤时，维生素的需要量可能增加。在多数市售配方中大约2000ml溶液所含的维生素可达到每日需要量，但多数肠道营养饮食含微量元素不足，因此应尽可能早让病人恢复自然饮食。,5、水 成人体内60的水需要每天更新。解除病人的口渴感通常就能满足水的需要。,（二）残

15、渣 粪便的成分与食物种类有关，少渣饮食可使粪便量及排便次数减少。目前肠内营养配方大多为低渣或无渣，这种食物在肠道中停留时间较长。肠蠕动减弱，排便次数减少。,（三）渗摩尔浓度 选择肠内营养配方和商品要素饮食时，应考虑其渗透浓度。当高渗透浓度营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，肠道蠕动加速，病人可出现腹部不适和恶心、腹泻。,二、肠内营养配方的种类及选择,（一）肠内营养配方的种类 1、要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，无需消化直接或接近直接吸收的治疗饮食。,(1)要素饮食的特点：要素饮食均为化学组成明确的膳食，含有人体必需的各种营养素

16、，要素饮食配方设计原则是尽可能减少消化，保证充分吸收和对消化道刺激小。,目前常用的肠内营养制剂可分为三类：由氨基酸提供氮源，这种营养制剂不经消化便可吸收，适用于严重消化功能障碍的病人（如重症胰腺炎）； 由水解蛋白提供氮源，这种肠内营养制剂中短肽可经肠粘膜直接吸收，适用于轻度或中度消化功能障碍的病人； 由整蛋白提供氮源，这种以酪蛋白为氮源的肠内营养制剂需经完全消化才可吸收，适应于消化功能尚好的病人。,(2)要素饮食的用法：要素饮食配方很多且常有改变。选择时应注意配方中糖、脂肪与蛋白质的来源及比例。,2、匀浆饮食 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。临床医师计算出每天病人的蛋白质与能

17、量需要量，由营养师折算成相应的食物量。一般选用牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等食物，加工处理后研磨搅匀制成。,3、混合奶 配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水调成糊状，慢慢加入已煮沸的牛奶与豆浆中，随加随搅使之不成凝块。,（二）肠内营养配方的选择 肠道营养配方的选择应考虑以下几个因素：评定病人的营养状况，确定营养需要量；根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠道营养配方中营养物质的组成；考虑EN喂养途径。直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方；病人是否对某些食品过敏或不能耐受；肠内营养配方种类。,三、肠内营养的输入选径与投给方式,（一）肠道营养的输入途径 1、鼻胃管喂养途径

18、 适用于要素饮食、匀浆饮食及混合奶的EN支持。缺点是有反流、误吸的危险，对容易产生这种情况的病例，宜采用鼻肠管喂养。,2、空肠造口喂养途径 该途径是临床EN支持最普遍应用的途径，有许多优点，尤其适合需较长时间肠道营养支持的病人。,（二）肠内营养的投给方式 1、一次性投给 将配好的液体饮食用注射器缓慢地注人胃内，每次200m1左右，每日68次。多数病人难以耐受此种方式，因易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐，部分病人经过几天的适应亦可耐受。,2、间歇重力滴注 将配制好的液体置吊瓶内，经输液管及莫非氏滴管与EN喂养管相连，缓慢滴注，每次250500ml，速率30m1/min，每次持续3060min，每

19、日滴注46次。 3、连续输注 通过重力滴注或输注泵连续1224h输注。除输注匀浆饮食者，目前多主张用此种投给方式，特别是用于危重病人及空肠造口喂养病人。,四、危重病人肠内营养支持,危重病人是指因各种原因导致生命器官功能损害并须加强监测治疗的病人。危重疾病常常伴随有胃肠道功能紊乱或胃肠道显性或隐性的器质性改变。,（一）危重病人肠内营养的注意事项 患者必须有适当稳定的循环和呼吸功能作为肠内营养支持的基础。适当处理好肠内营养与胃肠道功能紊乱的关系。 （二）肠内营养的途径和输注方式 鼻肠管饲是危重病人最常选用的途径。对于需要短期喂养的患者，应选择鼻胃管饲。,（三）不同危重病人肠内营养配方的特点 1、肝

20、功能衰竭配方 该配方旨在纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障。这类配方中芳香族氨基酸和蛋氨酸含量较少，支链氨基酸含量较多。,2、肾功能衰竭配方 急性肾功能衰竭的保守治疗旨在维持或改善营养状况的同时减少机体含氮物质、电解质和水的蓄积。饮食中只供给必需氨基酸，限制非必需氨基酸的摄入以减少尿素氮的蓄积，使机体被迫重新利用氨和尿素来合成蛋白质。,3、应激配方 在创伤、烧伤或感染的反应中，各种炎症介质进入到体循环，触发高分解代谢反应。此时肌肉蛋白质分解增加，大量支链氨基酸被分解利用。肠内营养中增加支链氨基酸含量，特别是亮氨酸，可减少蛋白质的分解代谢，增加氮保留作用和提高血清蛋白

21、质水平。,4、呼吸衰竭配方 呼吸功能衰竭病人在营养上有以下突出问题： 这类患者普遍存在营养不良； 患者在进行机械通气的过程中已出现呼吸肌疲劳，且多与营养不良有关； 高糖饮食会增加CO2产生量，从而增加通气需要量及氧耗，增加呼吸肌负荷。,5、免疫营养(immunonutrition) 严重创伤、大手术、重症胰腺炎等危重病人，处于以高分解代谢为特征的负氮平衡状态，免疫系统、肠粘膜结构和功能严重受损，加上禁食和使用抗生素等导致肠道微生态的破坏，均可促进肠道细菌移位，引发肠源性感染。,补充具有药理学作用的特殊营养素，以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调整细胞因子的产生

22、与释放，减轻有害或过度炎症反应，同时能保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位。,6、生态营养（Econutrition) 消化道为人体最大的细菌库，有共生、致病和中间性三个类型，正常状况下三者保持生态平衡。,危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定性，由此引起的肠道菌群失调成为细菌移位及肠源性感染的最主要原因。,7、生态免疫营养(ecoimmuno- nutrition) 生态营养能改善肠道微生态，但对改善全身免疫功能能力有限；免疫营养在改善免疫功能方面有独特之处，但对肠道菌群紊乱却显得逊色。,五.肠内营养的并发症 1. 机械性并发症 置管位置不当，置管失败或导管脱出多

23、与医务人员的操作及病人不合作有关；导管阻塞与导管的护理不当或肠内营养制剂的质量不佳以及配制方式不当有关。,2.感染性并发症,有肠内营养制剂封装前的污染，肠内营养制剂在稀释、混合配制及放置时的细菌污染以及吸入性肺炎等。,3、胃肠道并发症,(1)恶心、呕吐、胃潴留：与胃肠排空功能障碍或肠内营养液输注过多、过快有关。 (2)胃、食管反流及误吸：常发生于合并严重疾病及各种药物性胃排空延迟，伴有下端食管括约肌功能不全或裂孔疝者，吞咽困难和昏迷病人。,(3)腹胀：痉挛性腹痛，常见于病人的肠道功能未恢复，对肠内营养制剂不耐受，或因输入速度过快，或因营养液温度过低造成。 (4)腹泻：常见于病人的肠道功能未恢复

24、，输注速度过快，营养液渗透压过高，药物性腹泻，感染性腹泻，营养液受细菌污染，低蛋白血症。 (5)便秘：如肠内营养制剂混合稀释的水量不足，可致便秘。,4.代谢性并发症,病人行肠内营养时，出现代谢性并发症的机会很少，发生率远较肠外营养为低，其较易控制和治疗。,第三节 完全胃肠外营养,完全胃肠外营养（total parnteral nutrition, TPN）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。,一、完全胃肠外营养的分类 （一）中心静脉营养 （二）周围静脉营养,（二）周围静脉营养

25、该法可避免中心静脉营养所引起的并发症，任何可穿刺的周围静脉均作可用周围静脉营养支持（peripherial parnteral nutrition, PPN)。特别适用于短期静脉营养支持.,不同静脉营养途径的比较,二、完全胃肠外营养液的成分、配制与输注,（一）TPN的成分 1、碳水化合物 最常用于TPN的糖类是葡萄糖。葡萄糖的代谢依赖胰岛素。糖尿病病人、手术创伤所至胰岛素相对不足的病人必须补充外源性胰岛素。,2、脂肪 脂肪需制成乳剂方能供静脉输注。 脂肪乳剂的作用特点如下： 在输入较少液体容量的情况下脂肪乳剂可供给较多的热量，对需要限制液体入量的病人尤其适用； 脂肪乳剂可提供人体必需脂肪酸和甘

26、油三酯。,脂肪乳剂大多为等渗液，特别适用于外周静脉营养而较少发生高渗和血栓性静脉炎等副作用； 脂肪乳剂有利于机体利用脂溶性维生素； 脂肪乳剂无利尿作用。由于脂肪乳剂具有许多其他非蛋白热源所不及的优点，成为不可缺少的非蛋白能源之一。,3、氨基酸 氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源。 4、维生素 水溶性维生素的排泄量随输液时尿量增加而增加，输液中的药量可选膳食日许可量的24倍。脂溶性维生素由输液中供给的量不应超过膳食日许可量。 5、无机盐,（二）营养液的配制与输注 在临床行TPN支持时，为保证机体组织的合成与营养物质的充分利用，应按一定的操作程序将各种营养物质混合置于一

27、大容器中一并输注，称为“全合一”(all in one）或称为全营养混合液（total nutrient admixture)。,三、完全胃肠外营养支持的监测,全胃肠外营养期间监测有两方面重要的意义： 通过监测了解TPN治疗效果，以便及时发现问题并调整治疗方案，使营养支持更适合于病人的需要，提高治疗效果； 通过监测及时发现、预防和处理可能发生的并发症。,四、危重病人肠外营养支持的策略,（一）代谢支持 危重病人在严重应激状态下发生的代谢障碍与饥饿时发生的营养障碍有所不同。此时，分解代谢较合成代谢明显，若提供过多的能量并不能达到降低分解代谢、增加合成之目的。导致器官功能衰竭。,代谢支持的作用是：

28、着重保护和支持器官的结构和功能； 防止和消除底物限制性代谢； 推进各种代谢通路； 减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。 最终目的是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，不加重器官的负荷与代谢紊乱。,代谢支持的应用原则是： 支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成； 减少葡萄糖负荷，40的非蛋白能量由脂肪乳剂供给； 每日蛋白质供给量增至23g/kg; 每日提供的非蛋白能量为146J/kg，非蛋白能量，氮比值不超过418J：1g。,（二）代谢调理（metabolic intervention) 代谢调理是指应用药物或生物制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白质分解率，保存蛋白质的目的。,代谢调理的方法主要包括： 使用合成激素如生长素、胰岛素等； 拮抗分解激素如生长素释放抑制素、受体阻滞剂如酚妥拉明、雷尼替丁和纳洛