儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案解读.ppt

1、儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案解读,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案-概况,中华医学会儿科学分会急救学组制定 正式公布、发表于2006年8月 中华儿科杂志 中华急诊医学杂志 同时发表 中国小儿急救医学,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案-概况,从初稿草拟到正式发表历经近1年时间； 急救学组绝大部分专家参与制定、修改； 先后经4次修改； 广泛征求意见。,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案-背景,国外：引起广泛重视 严重脓毒症是美国儿童住院的第4大病因，是PICU的首位死因，死于脓毒症儿童年均4383人，诊治耗资愈19（1.97billion) 亿美元/年,平均住院3

2、1天，人均住院费用4万余美元（1995年数据）。 儿童脓毒症有其自身特点，不能照搬成人临床诊治指南。,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案-背景,国外：制定新的儿科定义 2000年美国11家PICU开展重组人类活化蛋白C救治小儿、新生儿重度脓毒症的研究，为此制定了小儿脓毒症系列定义，并产生重要影响。,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案-背景,国外：制定新的儿科定义 2002年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五国20余位国际知名脓毒症专家举行了国际小儿脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制定了“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义”，并经美国危重医学会（SCCM）、美国儿科学会（AAP）核准。

3、,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案-背景,国外：制定新的儿科定义 上述定义经临床实践检验后，2004年第1届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义，并于2005年1月在儿科危重症医学杂志和因特网上正式发表。,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案-背景,定义：International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med.2005,6(1): 2-8 国内对该定义介绍见： 中华儿

4、科杂志.2005，43（8）：618-620 中国小儿急救杂志.2006,13(1):1-3,儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案-背景,国内： 基于上述国际儿科脓度症概念的更新及随之而来的治疗理念、方法的更新，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科学组以上述国际儿科脓度症定义为基础，结合国内实际情况，经专家反复讨论修改，制定了本推荐方案。,诊疗推荐方案简介-概念,一、定义 脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。 脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克（Septic Shock）,诊疗推荐方案简介-概念,全身炎症反应综合征（SIRS）

5、至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异 常： 中心温度 38.5 或 36.0 。 心动过速，平均心率 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54 h； 或 各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞10%。,诊疗推荐方案简介-概念,脓毒性休克 （发）.doc 全身炎症反应综合征（SIRS） 心率、呼吸、WBC 变化标准,诊疗推荐方案简介-概念,感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色

6、或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。 感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。,诊疗推荐方案简介-概念,感染性休克（脓毒性休克） 代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项 1、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）； 2、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；,诊疗推荐方案简介-概念,感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）： 3、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快； 4、毛细血管再充盈

7、时间 3秒（除外环境温度影响）； 5、尿量 1 ml / (kg . h) ； 6、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。,诊疗推荐方案简介-概念,感染性休克（脓毒性休克）失代偿期: 1、代偿期临床表现加重伴血压下降。 收缩压 该年龄组第5 百分位或 该年 龄组正常值2个标准差。,诊疗推荐方案简介-概念,血压下降 收缩压： 112个月70 mmHg 110岁70 mmHg +2年龄（岁） 10岁90 mmHg,诊疗推荐方案简介-概念,临床分型： 1、暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊

8、，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失代偿表现。,诊疗推荐方案简介-概念,临床分型： 2、冷休克 为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。,诊疗推荐方案国外定义,脓毒症 SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为 感染的结果。 严重脓毒症 脓毒症+下列之一：心血管功能障碍， 急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他 器官功能障碍。,诊疗推荐方案-国外定义,脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍 心血管功能障碍 1h内静脉输入等张液体40ml / kg 仍有：血压下降且5g / (kg.min) 或任何剂量的多巴酚丁胺

9、、肾上腺素、去甲肾上腺素。 具备下列5条中的2条: 1）不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5mEq/L； 2）动脉血乳酸增加：为正常上限2倍以上； 3）无尿：尿量 5 s； 5）中心和周围温差 3。,诊疗推荐方案-治疗,液体复苏： 充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。 1、第1小时快速输液 常用0.9%氯化钠，首剂20ml / kg，1020min推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为1020 ml / kg。总量最多可达4060 ml /

10、 kg 。,诊疗推荐方案-治疗,第1 小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。 第1 小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g / kg 纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05u/(kg.h)，称强化胰岛素治疗。,诊疗推荐方案-治疗,2、继续和维持输液 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，68 h内输液速度510 ml / (kg.h)。

11、维持输液用1/3张液体，24 h内输液速度24 ml / (kg.h)，24 h后根据情况进行调整。,诊疗推荐方案-治疗,在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可适当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，若HCT10g/dl。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。,诊疗推荐方案-治疗,血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。,诊疗推荐方案-治疗,多巴胺 5g10g / (kg.min) 持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20g /

12、 (kg.min)； 肾上腺素 0.052g / (kg.min) 持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；,诊疗推荐方案-治疗,去甲肾上腺素 0.050.3g / (kg.min)持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受受体影响；,诊疗推荐方案-治疗,莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱； 正性肌力药物 伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺510g / (kg.min) 持续静脉泵注，根据血压

13、调整剂量，最大不宜超过20g / (kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农；,诊疗推荐方案-治疗,硝普钠 心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.58g /(kg.min)，应从小剂量开始，避光使用。,诊疗推荐方案-治疗,在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。,诊疗推荐方案-治疗,积极控制感染和清除病灶： 病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时注意

14、保护肾脏功能并及时清除病灶。,诊疗推荐方案-治疗,肾上腺皮质激素： 对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。氢化可的松35mg / (kg.d) 或甲基强的松龙 23 mg / (kg.d) ，分23次给予。,诊疗推荐方案-治疗,纠正凝血障碍： 早期可给予小剂量肝素5-10 IU/kg 皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6 h 1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。,诊疗推荐方案-治疗,其他治疗： 1）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。 应用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及 机械

15、通气。儿童肺保护策略与成人相似。 2）注意各脏器功能支持，维持内环境稳定 3）保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解 质。,诊疗推荐方案-治疗效果评价,效果评价 （治疗目标） 维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压 1）毛细血管再充盈时间 1 ml / (kg . h)。,诊疗推荐方案-说明,本推荐方案适用于1个月以上小儿,诊疗推荐方案-说明,区分严重脓毒症和感染性休克（脓毒性休克）的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。 特别国外对脓毒性休克定义过于严格（1小时内静脉输入等张液体40ml /kg 仍有血压下降或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围），不利于识别早期休克并及时治疗，且

16、与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休克（脓毒性休克）早期（代偿期）、感染性休克晚期（失代偿期）两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改（如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等）。,诊疗推荐方案-说明,成人感染性休克（脓毒性休克）病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，但多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿，心输出量在一定程度上得以维持。 小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血流动力学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏更为重要。,诊疗推荐方案-说明,对血管活性药物的反应 在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一

17、线治疗药物。它是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。 6月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。 休克时，若有受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，因为这类药物发挥作用不受受体敏感性的影响。,诊疗推荐方案-说明,心输出量下降时，成人常将多巴酚丁胺或中等剂量多巴胺作为一线正性肌力药物。 在12个月以下婴儿可出现多巴酚丁胺或多巴胺抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。,诊疗推荐方案-说明,在血压基本正常心输血量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。

18、这类药物抑制环磷酸腺苷的水解，有刺激受体的作用，可对抗1或2受体敏感性下调。 若患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氨力农。这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用,诊疗推荐方案-说明,液体复苏 液体复苏时用晶体还是胶体，学术上并无定论，但晶体液价廉易得，无不良反应。一旦晶体液复苏疗效欠佳，可适当补充胶体液，如血浆等。,诊疗推荐方案-说明,液体复苏 感染性休克时，微循环障碍，血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增大使血管内液渗漏到组织间隙，血液分布异常，有效循环血量急剧减少，心输出量下降。因此患儿无论是否有额外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。 在感染性休克早期，往往需要大容量液体复苏，液体入量远高于出量。,诊疗推荐方案-说明,碱性药物应用： 过去认为感染性休克患儿存在代谢性酸中毒，纠酸可改