儿童支气管哮喘诊断与防治指南0123

1、2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南,山西省儿童医院 韩志英,仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的 涉及药品使用请参照相关说明书,儿童支气管哮喘诊断和防治指南发表于2008年后,对哮喘定义的表述进行了适当修订 重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述 明确了儿童哮喘的年龄划分（6岁和6岁） 根据我国儿科学定义的儿童年龄分期 与GINA等级保持一致（5 years and younger) 重视6岁哮喘高危患儿的早期识别和早期干预 新增了难治性哮喘的章节 新制定了儿童哮喘管理流程图 对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述 更新了变应原特异性免疫治疗（AIT）相关内容 强调了儿童

2、哮喘个体化治疗的重要性 增加了参考文献（60篇）,2016版儿童哮喘指南更新要点,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童支气管哮喘哮喘的定义 诊断和评估,新指南哮喘定义,支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病 以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，

3、常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。,2016版儿童哮喘指南 哮喘定义,VS,A heterogeneous disease. Usually characterized by chronic airway inflammation. Defined by the history of respiratory symptoms such as wheezing, shortness of breath, chest tightness, and cough that vary over time and in

4、intensity, together with variable expiratory airflow limitation.,2014 GINA 哮喘定义,中华儿科杂志，54（3）：167-181,,临床特点,呼吸道症状： 诱因多样性：上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等 反复发作性：突然发作或发作性加重 时间节律性：夜间及凌晨 季节性：秋冬季节或换季时 可逆性：平喘药可缓解，可有明显缓解期 病史/家族史：湿疹、变应性鼻炎等病史，或哮喘等过敏性疾病家族史。 呼气相哮鸣音: 重症哮喘急性发作时 “沉默肺”,中华儿科杂志，54（3）：16

5、7-181,6岁以下儿童喘息分型,按症状表现形式： 发作性喘息：常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。 多诱因性喘息：可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。,6岁儿童喘息临床表型,中华儿科杂志，54（3）：167-181,6岁儿童喘息特点,按病程演变趋势： 早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者（环境因素导致的肺发育延迟所致），随着肺逐渐发育成熟，大多数在3岁之内喘息逐渐消失。 早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，无特应征表现和家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿

6、在12岁时仍然有症状。 2岁以内：呼吸道合胞病毒（RSV）等感染相关； 2岁以上：鼻病毒（RV）等感染相关 迟发性喘息/哮喘：有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。,早产/环境因素,病毒诱发反复喘息,典型变应性哮喘,NOTE,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,Darveaux JI, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63,幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能,COAST哮喘高危患儿出生队列研究,婴幼儿喘息及肺功能变化,Morg

7、an WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.,与无哮喘者相比： 6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分别比预计值下降 10% 和 5%.,哮喘的诊断,呼吸道症状、体征及肺功能检查-证实存在可变的呼气气流受限 排除可引起相关症状的其他疾病 1症状：反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。 2体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3

8、可变性：上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。 4除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。,符合第14条，可诊断为哮喘。,NOTE: 典型表现者,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,哮喘的诊断,呼吸道症状、体征及肺功能检查-证实存在可变的呼气气流受限 排除可引起相关症状的其他疾病 4除外：其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 5临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项： (1)证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400 g)后15 min第一秒用力呼气量(FEV

9、1)增加12%； 抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗48周，FEV1增加12%； (2)支气管激发试验阳性； (3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)13%。,临床表现不典型，符合第4、5条者，可诊断为哮喘。,NOTE: 不典型表现者,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,岁儿童哮喘的诊断评估,儿童哮喘多起始于3岁前 具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前期 早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的 根据症状发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能

10、性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,岁儿童哮喘的诊断评估,以下特点高度提示哮喘诊断： 反复喘息学龄前儿童（怀疑哮喘诊断），可尽早试验性治疗48周，并进行再评估。如治疗无明显疗效，建议停药并作进一步诊断。 高危儿建议抗哮喘规范治疗，可选择长期控制治疗方案，并定期（36个月）重新评估以判断是否继续。 和等可用于持续哮喘危险度评估,多于每月1次的频繁发作性喘息； 活动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 喘息症状持续至3岁以后； 抗哮喘治疗有效，但停药后又复发。,中华医

11、学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,哮喘预测指数Modified asthma predictive index, mAPI,4次喘息发作且1次经医生诊断 并满足1条主要指标 or 2条次要指标,J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96.,1,2,阳性：6-13岁哮喘危险度升高4-10倍 阴性：95% 长大后未发展为哮喘,哮喘预测工具Asthma Prediction T,J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.

12、,哮喘预测工具Asthma prediction ,J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,评分越高，患儿5年后伴发哮喘的可能性越大,目前评估预测工具对于排除哮喘可能的意义更大些,NOTE,咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断,儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。 1咳嗽持续4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息； 2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3抗哮喘药物诊断性治疗有效； 4排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5支气管激

13、发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)13%； 6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。,以上第14项为诊断基本条件。,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,肺通气功能检测 诊断评估的重要手段和依据,哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。 如肺通气功能降低，可考虑行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性； 如肺通气功能未见异常，可考虑行支气管激发试验，评估气道反应性；或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速 支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率13%均有助于确诊。,中

14、华儿科杂志，54（3）：167-181,PEF为个人最佳值80100% 日间变异率20 %，此为安全区 PEF为个人最佳值的6080%，日间变异率为2030%，警告可能有哮喘发作 PEF为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,危险,警告,正常,呼气峰流速（PEF）变异率测定评价方法,平均日内PEF日变异率 日内最高最低之差/日均值，1-2周的平均值,PEF日变异率=,（日内最高PEF-日内最低PEF）,1/2（日内最高PEF+日内最低PEF）,100%,,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,胸部影像学检查 鉴别诊

15、断,没有指征情况下，不建议常规进行胸部影像学检查。 怀疑其他疾病，如气道异物、结构性异常、慢性感染以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，54（3）：167-181,19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。,Asthma Control Test, ACT,Childhood Asthma Control Test, CACT for children 4 to 11 years,1. How is your asthma today? 2. How much of a problem is your

16、asthma when you run, exercise or play sports? 3. Do you cough because of your asthma? 4. Do you wake up during the night because of your asthma? Please complete the following questions on your own(Parent). 5. During the last 4 weeks, how many days did your child have any daytime asthma symptoms? 6.

17、During the last 4 weeks, how many days did your child wheeze during the day because of asthma? 7. During the last 4 weeks, how many days did your child wake up during the night because of asthma?,19分或以下，说明哮喘控制情况不佳。,1、During the past 4 weeks, how often was your child bothered by breathing problems, s

18、uch as wheezing, coughing, or shortness of breath? Not at all once or twice once every week 2 or 3 times a week 4 or more times a week 2、During the past 4 weeks, to what extent did your childs breathing problems,such as wheezing, cough, or shortness of breath, interfere with his or her abilityto pla

19、y, go to school, or engage in usual activities that a child should be doing athis or her age? Not at all slightly moderately quite a lot extremely 3、During the past 4 weeks, how often did your childs breathing problems (wheezing, coughing, shortness of breath) wake him or her up at night? Not at all

20、 once or twice once every week 2 or 3 times a week 4 or more times a week 4、During the past 3 months, how often did you need to treat your childs breathing problems with rescue or quick-relief medications? Not at all once or twice once every week 2 or 3 times a week 4 or more times a week 5、During t

21、he past 12 months, how often did your child need to take oralcorticosteroids for breathing problems not controlled by other medications? Never once twice 3 times 4 or more time,Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK FOR preschool-aged children,J Allergy Clin Immunol 2009;123:833-39.,哮

22、喘分期与分级,分期 急性发作期(acute exacerbation) 慢性持续期(chronic persistent) 临床缓解期(clinical remission) 分级 哮喘控制水平分级: 评估疗效 病情严重程度分级:达到哮喘控制所需的治疗进行回顾性评估 急性发作严重度分级:评估病情给与有效的治疗,中华儿科杂志，54（3）：167-181,哮喘的分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,中华儿科杂志，54（3

23、）：167-181,哮喘的分级 基于”哮喘控制水平”分级,症状控制,中华儿科杂志，54（3）：167-181,哮喘的分级 基于”哮喘控制水平”分级,症状控制,未来风险,!,中华儿科杂志，54（3）：167-181,哮喘的分级 基于”疾病严重度”分级,中华儿科杂志，54（3）：167-181,哮喘的分级 基于”急性发作严重度”分级,中华儿科杂志，54（3）：167-181,哮喘的分级 基于”急性发作严重度”分级,6岁儿童,6岁儿童,中华儿科杂志，54（3）：167-181,中华儿科杂志，54（3）：167-181,难治性哮喘,指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的控制药物规

24、范治疗至少36个月仍不能达到良好控制的哮喘。 儿童难治性哮喘诊断评估应遵循： (1)判断是否诊断有误：是否存在可逆性气流受限依据，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断； (2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况； (3)判断是否存在哮喘加重的危险因素， (4)判断是否存在未控制的并存疾病: 如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等； (5)除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应,儿童支气管哮喘的治疗,哮喘治疗长期管理的目标,2014 GINA 将目标简化为2条 达到症状良好控制并维持正常活动水平 控制未来风险

25、，将未来急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低,达到并维持症状控制 维持正常的活动水平，包括运动能力 维持肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡。,但新指南依然沿用了 2012 GINA更细致的管理目标,中华儿科杂志，54（3）：167-181,,哮喘的防治原则,防治原则,控制治疗应尽早开始 长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则 注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的长期管理,治疗原则,急性发作期：快速缓解症状 要点：平喘、抗炎治疗 慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管

26、理 要点：避免触发因素、抗炎治疗、降低气道高反应性、防止气道重塑,中华儿科杂志，54（3）：167-181,强调：基于症状控制的哮喘管理模式,儿童哮喘流程管理图,ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂,遵循评估调整治疗监测的管理循环，直至停药观察,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童哮喘的长期治疗方案,按需使用SABA是最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物 中重度哮喘或吸入SABA单药效果不佳时，可选联合吸入抗胆碱能药物 6岁儿童可使用福莫特罗和布地奈德单一吸入剂作为控制药物和缓解药物应用,抗炎药物为主，需持续使用，并适时调整剂量 低剂量ICS是各年龄

27、段初始治疗（第二级）优选方案 需考虑升级治疗时： 6岁患儿优选增加ICS剂量 6岁儿童优选ICS/LABA联合治疗,哮喘防治教育 变应原回避 患儿心理问题处理 生命质量提高 药物经济学等,中华儿科杂志，54（3）：167-181,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,中华儿科杂志，54（3）：167-181,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,中华儿科杂志，54（3）：167-181,控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率 ICS 通常需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用，一般

28、在用药 1 2 周后症状和肺功能有所改善，气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗 每日规律使用 ICS 治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用 ICS。 长期规律使用 ICS 对间歇性、病毒诱发性喘息可能部分有效。 ICS 的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率 长期研究未显示低剂量 ICS 治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用,中华儿科杂志，54（3）：167-181,注：此剂量非各药物间的等效剂量，但具有一定临床可比性。绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效。 CF

29、C：氟利昂；HFA：氢氟烷；DPI：干粉吸入剂,中华儿科杂志，54（3）：167-181,6 岁儿童吸入性糖皮质激素每日低剂量(g）a,注：a 此剂量为相对安全剂量； HFA：氢氟烷；pMDI：压力定量气雾剂,中华儿科杂志，54（3）：167-181,儿童哮喘吸入装置的选择和使用要点,中华儿科杂志，54（3）：167-181,患者对ICS治疗的认知,2000年AIRIAP第一次调查结果显示1： 患者对ICS治疗的认知情况 ICS 总体使用率仅13.6%，半数以上患者依靠速效支气管剂治疗 仅20.1%的入组患者对ICS有一定了解，其中 1/3认为ICS的治疗风险 可能高过获益。 超过一半（56.

30、7%）因为担心不良反应 而不遵从医嘱.,J Allergy Clin Immunol. 2003 Feb;111(2):263-8.,AIRIAP第二次调查,Allergy. 2013 Apr;68(4):524-30.,轻-重度持续哮喘患儿中仅有16.8%使用ICS治疗 哮喘控制不佳患儿仅有18.8%选择ICS.,患者对ICS治疗的认知,如何看待ICS对儿童身高的影响,?,哮喘控制不良带来的风险： 急性加重，甚至死亡 生活质量下降、运动受限、心理影响等 疾病本身对生长发育的影响 1、2： 早发哮喘（3岁前）与身高影响相关. 哮喘确诊时间延长及过敏（皮肤过敏试验阳性）是影响成年后身高的独立危险

31、因素；,1.Lancet. 1976; 2:1978. 2.N Engl J Med. 2012;367(10):904-12,长期应用ICS吸入治疗的影响,权衡,监测,如何看待ICS对儿童身高的影响,?,哮喘控制不良带来的风险： 疾病本身对生长发育的影响 1、2：,1.Lancet. 1976; 2:1978. 2.N Engl J Med. 2012;367(10):904-12 3. Engl J Med. 2000 Oct 12;343(15):1064-9. 4.Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2002; 11: 715720,长期应用IC

32、S吸入治疗的影响： 剂量依赖，应使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量 一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高 长期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目标身高3、4 影响集中在治疗的第一年，治疗后期各组间生长速率无统计学差异，对身高的影响非进展性，不累积 2,权衡,监测,ICS对哮喘患儿成年身高的影响,Kelly HW. N Engl J Med. 2012 Sep 6;367(10):904-12.,西班牙裔人种 (P0.001)、 女性(P0.001)、 性征发育评分高（Tanner stage ） (P0.001)， 基础身高低(P0.001)， BMI高(P0.001)， 哮喘病史长

33、(P0.001), 皮肤点刺实验阳性(P0.001), 维生素D摄入不足(30 ng per ml, P = 0.004),进一步分析治疗初期（第1-2年）数据显示 除了ICS剂量外，成年身高降低还与入组时以下基线水平相关：,其他哮喘控制药物,白三烯受体拮抗剂,单独应用的疗效不如ICS。 可单独应用于轻度持续哮喘，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分预防运动诱发性支气管痉挛 与ICS联合治疗中重度持续性哮喘 对6岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效,吸入型长效2受体激动剂（LABA）,包括沙美特罗和福莫特罗 6岁儿童经中等剂量ICS仍无法完全控制

34、的升级治疗，不应单独使用而需与ICS联用（具有协同抗炎和平喘作用，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗） 福莫特罗起效迅速，与ICS联用也可以按需用于急性哮喘发作的缓解治疗,疗效不如低剂量ICS，且副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡。清除率个体差异很大，需要监测血药浓度，最好用缓释（或控释） 一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。中重度哮喘才可考虑与糖皮质激素联合。,茶碱,中华儿科杂志，54（3）：167-181,口服糖皮质激素（指超过2周）： 仅适用于重症未控制的哮喘患者，正在生长发育的儿童应选择最低有效剂量并尽量避免长期使用 长效口服2受体激动剂： 一般不主张长期使用 抗IgE抗体：

35、对IgE介导的过敏性哮喘具有较好效果。但价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量ICS和LABA无法控制的6岁重度持续性过敏性哮喘患儿 抗过敏药物： 2016年版控制药物已经删除抗过敏药物,其他哮喘控制药物,中华儿科杂志，54（3）：167-181,巩固疗效维持病情长期稳定提高生命质量,加强临床缓解期的处理,中华儿科杂志，54（3）：167-181,选择合适时机避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助,控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）,中华儿科杂志，54（3）：167-181,选择合适时机避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下调整（降级）控制治疗方案FeNO、气道高反应性(AHR)监测等有一定帮助,6岁哮喘患儿的控制治疗方案每年至少两次评估： 经36个月控制治疗病情稳定者可考虑停药观察 如果出现哮喘症状复发： 偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗后可继续观察； 非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案； 严重和(或)频繁发作，在停药前方案的基础上升级或越级治疗。,控制治疗的剂量调整和疗程（降级治疗）,中华儿科杂志，54（3）：167-181,变应原特异性免疫治疗（AIT）,适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿 需通过皮肤试