头晕的诊断及鉴别诊断PPT

1、头晕的诊断及鉴别诊断,神经内科医生,头晕,眩晕,Diagnose?,颈椎病或颈性头(眩)晕,后循环缺血/PCI,耳科医生,骨科医生,梅尼埃病,内 容,头晕的广义概念,眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 头重脚轻 头或身体有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,头晕的狭义概念,阵发或持续性头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻 可伴随恶心，少伴呕吐 不伴视物旋转(运动错觉),眩晕的表现及概念,空间运动的幻觉（自身转动/环境转动） 旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波

2、浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体征 无意识障碍,头晕的诊断,病史最重要 结构性问询 适当引导 区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况,正确引导和问询症状,“你觉得好像就要晕倒吗?” 晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?” 失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” 精神性 “你觉得周围在转吗?” 眩晕,诊断：病史要点,患者头晕/眩晕到底是什

3、么感觉或异常，真是眩晕吗? 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）,头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查,检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规。,头晕的常见误诊原因,病史了解不够 基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做 诊断思路问题 对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识 对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉 对常见的需要鉴别诊

4、断的疾病认识不够 过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查） 不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈椎骨质增生）,诊断与鉴别诊断要点,全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费,眩晕的病因分类,前庭系统性眩晕 周围性（真

5、性） 中枢性 非前庭系统(非特异)性眩晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等,眩晕的病因分类,眩晕的主要病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。,眩晕的主要病因,前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。 除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,非眩晕

6、性头晕的病因,慢性、持续性： 精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍） 发作性、短暂的头晕： 系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）,加拿大多伦多大学神经-耳科联合头晕门诊经验,812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁 病因: -周围性64.7%, -中枢性8.2%, -精神9.0%, -不明原因13.3%, -混合性4.9%,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005,仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析,%,BPPV,精神,系统疾病,VBI,MD,不明原因,VN,上海交通大学

7、仁济医院神经科头晕 专门门诊3270例患者病因分析,.前庭周围性病因和精神障碍性病 因是最主要的头晕病因。 .前庭周围性疾病（特别是BPPV）是最重要的眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕的最重要病因。,头晕与眩晕的主要病因,头晕病因概念与诊断的演变,增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血 状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异 常，缺乏共识,偏头痛与眩晕,虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对眩晕与偏头痛的关系认识不足。 近年来的研

8、究发现头晕患者中约30%有偏头痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候的相关性。,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,从椎动脉的解剖看，只有横突的病变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一般的骨质增生是不会引起眩晕的,颈椎病不是VBI的主要病因,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.,颈椎病不是VBI

9、的主要病因,对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现: 只有5%有ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例 (9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清 4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后 循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%),颈椎病不是VBI的主要病因,总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕之间的关系： 1.颈椎X片显示的骨质增生在是否有症状的老年人之间没有差别； 2.CTA显示颈椎压迫椎动脉少见； 3.头

10、晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。 上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足从而导致病人头晕/眩晕并没有充足的证据。 颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕/眩晕？,颈椎病不是VBI的主要病因,目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷： （1）无法证实诊断 （2）缺乏特异性实验检查方法 （3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而 有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。 目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现,良性发作性位置性眩晕-耳石症 概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗

11、粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。,良性发作性位置性眩晕-耳石症,BPPV的临床表现有5个特征： （1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕； （2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭 目有自身旋转感； （3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止； （4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； （5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。,良性发作性位置性眩晕-耳石症,诊断 典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统

12、症状和体征。缓解期可无任何不适。 DixHallpike测试：患者坐于检查台上，检查者双手扶其头部向患侧转45，并协助其迅速取仰卧悬头位，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。,Dix-Hallpike试验,Epley手法,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现,偏头痛性眩晕 偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄, 老年易误诊为VBI. 临床特点： 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。 畏声，畏光，喜静，烦躁。 少数有短暂意识模糊。 可有视物模糊。 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛，

13、头位变化时晕加重，无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,后循环缺血（PCI),PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。 椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用 常见的PCI类型:TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。 后循环缺血的主要临床表现: 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不

14、同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。,PCI常见临床症状：,症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。 特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,后循环缺血（PCI),新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： （1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见

15、的情况。 （2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见的血管病理表现 。 （3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。 （4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。,头晕/眩晕的常见疾病的临床表现,精神性眩晕或头晕 “眩晕”时间长,呈持续性无变化 伴随症候多躯体化症状 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现,前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴

16、恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,头晕/眩晕的其他疾病的临床表现,梅尼埃病：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹 临床表现“四主征” 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内闷胀感 温度试验：半规管功能低下,眩晕时程,区别中枢性或周围性：SPINNED,周围性,中枢性,症状与疾病并非一一对称,偏头痛相关性眩晕（MRV）患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕； 良性发作性位置性眩晕（BPPV）可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕

17、，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓解后可遗留长期头晕感 椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕。 同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。,重要经验,症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,2009头晕诊断流程,不是分类 可有不同的方法： 按照时间：秒，分，小时，天，周/月 按照发

18、作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系统 按照诱因：自发，体位诱发 推荐诊断流程 按照主诉和主要症状 可行性强,2009头晕诊断流程建议,2009头晕诊断流程建议,一般性治疗 静卧休息 避免声光刺激 精神紧张: 心理调整及心理暗示 环境 停药观察(怀疑药物所致),头晕/眩晕的治疗,扩张血管药：敏使朗、血栓通等。 钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益嗪。 改善微循环药：如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂。 抗组织胺药：如异丙嗪、苯海拉明。 改善脑代谢药：如脑复康、脑复新、ATP、胞二磷 胆碱 抗胆碱能药：如阿托品、654-2等。 镇静安定药：如安定、舒乐安定等。 维生素类：尤其是维生素B。,

19、眩晕常用药物,眩晕停（地芬尼多）：各种中枢性、末梢性的眩晕，有镇吐及抑制眼球震颤和抗晕动症的作用。 倍他司汀：类组胺药。扩张毛细血管、增加脑血流量和改善微循环的作用；抗过敏作用。可有效治疗外周前庭性眩晕。 氟桂利嗪：钙通道阻滞剂。缓解血管痉挛、前庭抑制、抗癫痫作用。65岁以上老年人易引起锥体外系症状，慎用。,眩晕常用药物,病例1,患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。

20、查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,BPPV,病例1,患者男性，69岁。 主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,BPPV,病例2,女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙梗死 长期诊断为椎基底动脉供血不足,偏头痛性眩晕,病例2,女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙存在 长期诊断为椎基底动脉供血不足,偏头痛