神经内科常见药物的不良反应和相互作用PPT参考课件

1、神经内科常见药物的不良反应和相互作用,广州医学院第二附属医院神经内科 魏 峰 指导导师：易咏红教授 2010年7月23日,1,药物不良反应（adverse reactions to drug/adverse drug reaction）（简称ADR）,WHO定义1：药物用于预防、诊断、治疗人的疾病, 或改变生理机能时, 在常用剂量下发生的任何有害的、不期望的反应。 注意：不包括有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。 药理学定义2：凡与用药目的无关，并为病人带来不适或痛苦的反应。多数是药物固有的效应，一般情况下可以预知，但不一定可避免。,1杨樟卫.美国卫生系统药师协会药物不良反应监测和报告

2、指南.药学服务和研究.2002 Sep:189 2杨宝峰主编.药理学第7版.北京:人民卫生出版社.2009:26,2,药物不良反应是临床上面临的严峻问题,我国医院患者的严重不良反应发生率尚待进行调研。据JAMA1998年报道，Lazarou等人为了估算美国医院患者的严重、致死不良反应的发生率，从19661996年30年的4个电子数据库153个前瞻性研究资料中选用39份进行汇总分析。数据分析结果表明，严重药物不良反应的发生率为6.7%（95%CI，5.2%8.2%），致死药物不良反应发生率为0.32%（95%CI，0.23%0.41%）。由此推算，美国1994年33,000,000入院患者中有2

3、,216,000（1,721,0002,711,000）例发生严重不良反应，106,000例（172,100271,100）发生致死不良反应。详见右表：,3,不良反应的分类,通常按其与药理作用有无关联而分为两类：A型和B型。 A型药物不良反应（Type A adverse drug reactions）又称剂量相关的不良反应（dose-related adverse reactions）；该反应为药理作用增强所致，常和剂量有关，可以预测，发生率高而死亡率低： 副反应 毒性反应 停药反应 后遗反应 B型药物不良反应（Type B adverse drug reactions ）又称剂量不相关的不

4、良反应（non-dose-related adverse reactions）；是一种与正常药理作用无关的异常反应，一般和剂量无关联，难于预测，发生率低*而死亡率高。 变态反应 特异质反应,*国外数据报道一般只占不良反应的20%25%,4,临床常见认识误区,不良反应=副反应？ 不全面！ Side Effect#: Any unintended effect of a pharmaceutical product occurring at doses normally in man which is related to pharmacological properties of the dru

5、g. This is an old term and is broad enough to include both positive and negative effects of a drug apart from its main properties or indication. Some use the term as synonymous with adverse reactions, but the proposed definition will improve clarity of use of this term .,不良反应=毒性反应？ 不全面！ 毒性反应（toxic r

6、eaction , toxic response）是指药物引起肌体发生生理生化机能异常或组织结构病理变化的反应；该反应可在各个系统、器官或组织出现。 药物的毒性作用一般是药理作用的延伸。 The dose makes the poison. If something is not a poison, it is not a drug. *,*杨宝峰主编.药理学第7版.北京:人民卫生出版社.2009:26,#WHO国际药物监测合作中心规定,5,不良反应发生频率表示法*,十分常见（Very common）：发生率10 常见（Common）：发生率110，含1 偶见（Occasional）：发生率0

7、.11，含0.1 罕见（Rare）：发生率0.010.1，含0.01 十分罕见（Very rare）：发生率0.01,*国际医学科学组织委员会（CIOMS）推荐表示法 国家食品药品监督管理局.如何表示不良反应的发生率. 2008-03-28.,6,药物种类繁多，用药途径不同，体质又因人而异。因此， 药物不良反应发生的原因也是复杂的。,7,神经内科重视ADR的必要性,老年人的ADR发生率较年轻人高，且随年龄增加而增加： 51 60岁ADR发生率为14.4，6170岁为15.7，7180岁为18.3，81岁以上为24。 老年人ADR发生率较高和多种因素有关： 老年人肝肾功能减退，表现为肾小球滤过率

8、和肾小管分泌能力降低、肾血流量明显减少而影响体内药物的排泄；以及肝血流量降低、肝药酶活性减弱而致解毒能力下降。 老年人组织器官功能减退，靶器官对某些药物作用的敏感性增高。 老年人有营养欠佳的倾向。,8,多药联合应用增加不良反应发生的几率。 而在治疗神经系统疾病的过程中，常常需要多种药物联合应用。 同时，在神经系统疾病的治疗过程中，常常需要多药合用治疗不同疾病。 因此必须合理地进行药物配伍，了解不同药物联用时的相互作用，尽可能减少不良反应发生。,神经内科重视ADR的必要性,9,神经系统疾病用药常见类型,10,血管扩张药,药理机制：作用于血管平滑肌或通过肾上腺素受体、钙离子通道扩张血管。 常用于缺

9、血性脑血管疾病、老年性脑功能障碍、脑外伤后遗症等。 CCB类药物还能够减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤，可用于SAH和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。,11,尼莫地平（尼莫同，Nimodipine）,一般认为,尼莫地平的不良反应发生率为10%左右1。常见的为头晕、头痛、耳鸣、胃肠道不适、低血压、皮疹等,症状较轻,勿需停药,且停药后症状即可消失。 近年来国内有报道尼莫地平的不良反应有：过敏、心动过缓、血小板减少、尿频、面肌抽动等2。 因为本药的代谢产物有毒性反应且主要经肝（30%）、肾（50%）代谢，因此可造成肝肾功损害，需监测转氨酶、LDH、BUN、Cr等指标。,1许春萍,冯素枝.尼莫地平的不

10、良反应. 医药论坛杂志,2005,26(5):78-79 2王海兵,等.尼莫地平不良反应.中国误诊学杂志,2009,9(33):8303,12,尼莫地平和他药联用,13,银杏达莫（Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole),使用相对安全。不良反应中以过敏反应最为多见。其次为头晕、头痛等神经系统症状和恶心、腹泻、呕吐等消化系统症状多见。* 罕见心绞痛、肝功不全、喉头水肿、心悸等。 银杏达莫注射液过敏反应,特别是严重的过敏反应倾向于速发型过敏反应, 因此需加强用药过程中的监护,特别是用药开始530min,要加强巡视,发现不良反应需及时处理。 【注意】严重冠脉病变患者

11、使用本药后可能反而加重心肌缺血，原因不明；药物过量时透析不能解毒。,*卢兰芳.19942009年银杏达莫注射液不良反应文献分析.中国实用医药,2010,5(12):167-168,14,银杏达莫和他药联用,15,抗血小板及抗栓药,血小板的主要生理功能：促进止血、加速凝血、维护毛细血管壁完整性。这些生理功能是通过血小板粘附、释放及聚集的机制，以及致聚剂的作用来完成的。 血栓素A2（TXA2）是迄今已知的最强的致聚剂，而内皮细胞释放的前列环素（PGI2）可通过激活腺苷酸环化酶使环腺苷酸（cAMP）水平升高，抑制血小板聚集。临床常用抗血小板往往通过抗血小板聚集/释放、或促进PGI2生成来发挥作用。

12、氯吡格雷+阿司匹林+低分子肝素=更强的抗血小板疗效*。,*赵明中,胡大一,马长生,等.心肌梗死溶栓实验危险评分对无ST段抬高急性冠状动脉综合征患者不同干预策略的影响.中华心血管杂志,2006,34(11):1001-1004,16,阿司匹林（Aspirin, ASA）,小剂量阿司匹林（100-300mg/d）常用于降低心、脑血管事件发生风险，降低心绞痛发病风险。同时大手术后预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 大剂量阿司匹林（1-3g/d）一般用于解热镇痛、胆道蛔虫症等的治疗。 超大剂量阿司匹林（3-6g/d以上）多用于抗炎、抗风湿以及非风湿性骨骼肌肉炎症。 不良反应符合NSAIDs的共同特征：胃肠道

13、反应、出血、过敏等。罕见一过性肝损害并转氨酶升高。有学者指出对NSAIDs使用者或即将使用者应给予积极的Hp筛查和根除治疗能减少潜在溃疡出血的可能*。 禁用于哮喘、消化性溃疡、肝肾功能衰竭、妊娠最后三个月。 痛风、G6PD缺乏症患者慎用。,*胡伏莲.重视幽门螺杆菌与非甾体抗炎药在上胃肠疾病中关系的研究.中华医学杂志,2003,89(9):722-723,17,阿司匹林和他药联用,18,前列地尔（凯时，Alprostadil）,外源性前列腺素E1，是一种血管扩张剂及血小板聚集抑制剂。 不良反应在用药3d以内出现居多, 尤其在d1容易发生。以轻度损害为主, 主要表现为静脉炎、皮疹、胃肠道反应和头晕

14、、头痛等，多数不加处理或停药后即好转*。 禁忌：严重心功能不全；妊娠或可能妊娠妇女；有过敏史。 慎用：青光眼或眼压升高；胃溃疡；间质性肺炎。 不能与它药混用，避免和血浆增容剂（右旋糖酐、明胶等）混合；输液配制好后2小时内要使用。,*彭婕.34例前列地尔所致不良反应分析.中国新药杂志,2006,15(1):65-67,19,前列地尔和他药联用,20,氯吡格雷（波利维，Clopidogrel),血小板聚集抑制剂，通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。 不良反应主要出现血液系统、中枢和周围神经系统，同时常见腹痛、消化不良、腹泻和恶心等胃肠道反应。偶见过敏，以皮肤反应为主。 氯吡格雷使用过量时可使出

15、血时间延长，目前未发现药理性解毒剂，须输注血小板逆转。 由于无明确的临床证据，在缺血性脑卒中急性期（7d）和伴有ST段抬高的急性心梗患者最初的几天不推荐应用氯吡格雷。,21,氯吡格雷和他药联用,*吴桂萍,李田昌.氯吡格雷研究的最新进展.临床荟萃,2006,21(7):516-519,22,抗感染药物,23,氨苄青霉素（氨苄西林，Ampicillin）,神经专科常用于敏感菌所致的脑膜炎。对于社区获得性肺炎和敏感菌所致呼吸道、胃肠道、尿路、软组织感染亦有效。 不良反应符合青霉素类一般特征：过敏最为常见，少见粒细胞、血小板减少及抗生素相关性肠炎。 【注意】大剂量静脉用药可见神经毒性症状；婴儿应用后可

16、出现颅内压升高。,24,头孢哌酮（凯斯内含舒巴坦，Cefoperazone）,在体内代谢过程中会消耗维生素K，干扰维生素K循环，从而扰乱凝血机制，导致明显的出血倾向。偶见出血者，可用维生素K预防或控制。 皮疹常见，有报道发生率可达6.6%*。 【注意】大多数头孢菌素都具有共同的不良反应： 肾毒性：因为多数头孢菌素经肾排泄所致。四代无肾毒性。 肝毒性：可导致一过性的肝功能损害，但是一般不严重。 消化道菌群失调：影响维生素B和K的吸收，导致二重感染。 凝血障碍：与维生素K吸收减少有关。 造血系统毒性。 双硫仑样反应。 过敏。,*张慧琳等.舒巴坦/头孢哌酮和头孢噻肟随机对照多中心临床研究.中国抗生素

17、杂志.2001年8月,26(4):274-279,25,头孢哌酮和他药联用,26,使用头孢哌酮的注意事项,头孢菌素之间有交叉过敏反应；而且对青霉素过敏的患者对本药也很可能过敏。 肝病、胆道阻塞严重或同时合并肾功减退者，给药剂量需适当减低，一般不超过2.0g/d。 本药无拮抗药。如发生药物过量时主要予以大量饮水、补液促进排泄，以及对症支持治疗。 长期应用时须注意二重感染可能性。,27,环丙沙星（悉复欢，Ciprofloxacin）,最常见的不良反应是输液部位的局部反应，占4.4；血生化检查值异常为4.1；中枢神经系统反应为1.8。* 口服和静注时原形药物经肾排出量不同：分别为29-44%和45-

18、60%。 【注意】大多数喹诺酮类抗生素都具有共同的不良反应： 胃肠道反应：一般不严重。 CNS毒性：轻重不一，重者可出现精神异常、抽搐、惊厥等。发生率以氟罗沙星最高。 光毒性：严重者可出现皮肤糜烂、脱落。 心脏毒性。 软骨损害。 其他：包括肝毒性、跟腱炎、过敏等。,*Arcieri G M, et al. Safety of intravenous Ciprofloxacin. The American Journal of Medicine,1989,87(suppl 5A);92-97,28,环丙沙星和他药联用,29,甲硝唑（灭滴灵，Metronidazole),消化道不良反应十分常见，有报道发生率可达到54.3%*。一般不影响治疗。静脉给药可减少腹痛发生率*。 甲硝唑容易通过血脑屏障，神经毒性作用导致的神经系统不良反应十分常见，约1/4患者可有头痛、头晕等症状*。大剂量可致抽搐。出现周围神经炎和惊厥症状时要立即停药。 部分患者不良反应（特别是较严重的过敏反应）的发生与用药剂量和总剂量无关，与个体差异有很大关系，考虑为特异性过敏体质可能性大；但是部分过敏患者既往无药敏史。因此使用该药时要询问过敏史和既往用药史。,*刘洁.甲硝唑的副作用.中国综合临床.2001,17(3);