最新分娩镇痛.ppt

1、黄蔚 四川大学华西第二医院麻醉科,分娩镇痛,前言 分娩镇痛的必要性 分娩镇痛现状 分娩镇痛历史 分娩镇痛方法 阿片类药物在分娩镇痛中的应用,圣经的故事 The Bible,上帝说： 亚当， 必须终身劳苦，才能从地里获得粮食 夏娃，我必多多加增你怀胎的苦楚，你生产儿女必多受痛苦。你必恋慕你丈夫，你丈夫必管辖你 产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦,West China Second Hospital Sichuan University,分娩疼痛的程度,中华医学会统计：6%的初产妇感觉轻微疼痛，约50%的初产妇感觉明显疼痛，约44%的初产妇感觉疼痛难忍，甚至“痛不欲生” 拿一把美工刀，把自己的中指从

2、中间切分开来，疼痛指数是 9.2 自然分娩，疼痛指数是9.79.8 晚期顽固性癌痛指数是10.2,West China Second Hospital Sichuan University,产妇对分娩疼痛的恐惧是造成我国剖宫产率很高最主要的原因之一 分娩镇痛不为大众所知也是一大原因,West China Second Hospital Sichuan University,2010年2月，世卫医学权威期刊柳叶刀曾发布报告称：中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一，是世卫组织推荐上限15%的3倍以上,West China Second Hospital Sichuan University,对国

3、人分娩痛调查,据卫生部门统计，中国超过98%的孕妇对分娩有恐惧感 90%以上的孕妇是希望自然分娩的 因为惧怕疼痛主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约60%70%,West China Second Hospital Sichuan University,世界对疼痛的关注,第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为继体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征” 2004年10月11日是第一个“世界镇痛日” 2004年10月1117日为第一个“中国镇痛周”,West China Second Hospital Sichuan University,产痛是疼痛治疗的重要组成部分， 1995年世界卫生组织（

4、WHO）即确定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号,West China Second Hospital Sichuan University,WHO的观点 （爱母行动计划）,提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛 维护和尊重产妇的自主权 不要伤害产妇及她的孩子（善待） 鼓励使用非药物镇痛技术，除非有医学指征不使用麻醉剂、镇痛剂,West China Second Hospital Sichuan University,分娩镇痛的必要性,分娩痛 情绪紧张，焦虑 产妇心排出量 宫缩时 左室作功、动脉压及中心静脉压 母体耗氧碳水化合物代谢及内分泌所

5、致的激素 肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质激素,West China Second Hospital Sichuan University,母体负荷加重 应激改变 胎儿对氧和营养的摄取 肾上腺素浓度 不规律子宫收缩 去甲肾上腺素 子宫-胎盘血管收缩 血流,West China Second Hospital Sichuan University,产妇因疼痛过度换气其危险有,促进母体缺氧发展 母体内碳酸过少，可引起血 管收缩，导致脑、脐带、子宫胎盘的循环减少 母体组织氧释放的损害，胎盘继发性碱血症，引起氧血红蛋白解离曲线左移造成胎儿缺氧,West China Second Hospital Sich

6、uan University,疼痛缓解措施,使疼痛的应激反应降低、消失,对母子有益,West China Second Hospital Sichuan University,分娩镇痛的方式,分娩镇痛的方式很多主要有: 药物镇痛法 非药物镇痛法,West China Second Hospital Sichuan University,药物分娩镇痛发展史,1847年1月乙醚分娩镇痛，分娩镇痛的最早尝试 1853年英国先用氯仿做分娩镇痛 1857年英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子 1880年笑气用于分娩镇痛 1938年，硬膜外麻醉用于分娩镇痛 1939年度冷丁在德国合成，次年

7、用于分娩镇痛 1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法 1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛,West China Second Hospital Sichuan University,非药物分娩镇痛发展史,60年代初 精神预防性无痛分娩（苏联学者尼古拉耶夫 ） 70年代 我国麻醉界首先实施了针刺无痛分娩；法国医生（1970）拉马策氏（Lamaze）法 近几年 美国克劳斯医生倡导了Doula陪伴分娩,West China Second Hospital Sichuan University,分娩镇痛现况,分娩镇痛率美国、英国90%，法国儒勒凡尔纳大学妇产

8、医院96%，北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%，全国则不足1%,West China Second Hospital Sichuan University,不同国家分娩镇痛的方式选择,新西兰分娩镇痛以全身给药为主。在全国87个妇产医院或妇产科中, 仅有20个(占38)单位能开展区域麻醉分娩镇痛， 病人自控镇痛（PCEA）并不普及,West China Second Hospital Sichuan University,澳大利亚皇家妇产医院496名产妇调查表明, 93的产妇应用了包括笑气、哌替啶注射、硬膜外镇痛（EA）和会阴神经阻滞等措施,以EA组满意程度最高(89%),而其中67的产

9、妇表示今后分娩仍然愿意接受EA;哌替啶注射组满意率最低,University,West China Second Hospital Sichuan,美国绝大多数大医院都用EA分娩镇痛, 在小医院这种方法正在迅速普及 笑气吸入镇痛，在美国使用率远低于其他发达国家,West China Second Hospital Sichuan University,产妇对分娩镇痛认识的调查,波兰100例产妇对硬膜外镇痛（EA）进行问卷调查, 发现她们对EA分娩镇痛知识的主要来源是新闻和书籍(56), 从产科学校为26, 其他途径包括周围女性和妇产科医生 经历了EA的产妇中95再次分娩时愿意接受EA，98愿意

10、推荐其他产妇接受EA,West China Second Hospital Sichuan University,巴基斯坦的一个调查显示, 448产妇中, 76知道EA可缓解分娩痛, 然而只有19接受EA。40产妇从产科医生处了解到EA分娩镇痛,而64产妇是从朋友或亲戚处了解到的。27产妇认为EA对新生儿有害, 9认为EA可延长第二产程 我国尚未见类似的调查,West China Second Hospital Sichuan University,药物性分娩镇痛,目前尚无理想的药物用于分娩镇痛 用药以最低有效量为原则 使用麻醉性镇痛药是多途径的,理想的分娩镇痛,1、对母婴影响小 2、易于给药

11、，起效快，作用可靠，满足整个产 程需要 3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 4、产妇清醒，可参与生产过程 5、必要时可满足手术需要,West China Second Hospital Sichuan University,吸入镇痛,应用低浓度吸入麻醉药经面罩吸入，减轻病人产痛 返流误吸是吸入镇痛的主要危险 吸入过量早期表现是精神混乱，兴奋或嗜睡，发现后应及时降低吸入浓度 理想的镇痛麻醉深度应能使病人保持清醒,笑气： 是毒性最小的吸入性麻麻醉剂，镇痛较可靠、起效、失效较快，镇痛作用强而麻醉作用弱 对胎儿影响轻微，不影响宫缩、产程、血压稳定，对呼吸道无刺激、味甜 临床用50%笑气+50%氧气

12、。混合气体氧浓度较高，能明显改善胎儿氧合 据统计，如果N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%疼痛缓解，1/3无效,使用笑气注意事项,笑气吸入体内至产生镇痛作用需3040秒的潜伏期，故必须抢先在宫缩出现之前30秒开始吸入，这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上同步 在低温下,气态2又将重新形成液态2而沉于气筒下部,这样最初输出的是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的2,由此有导致严重缺氧的危险,其它麻醉气体吸入,Toscano等用2-3%七氟醚混合氧气和空气给产妇在每次宫缩前吸入, 50例产妇VAS评分从8.7分降低到3.3分。新生儿

13、Apgar评分在出生后1和5 分钟分别为9分和10分,椎管内麻醉镇痛,子宫的神经支配,子宫体的交感神经运动纤维 来自脊髓的T5-10节段，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经坐骨盆神经丛而进入子宫体,子宫体的交感感觉纤维经过骨盆神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感节，最后沿T11-12 、L1脊神经进入脊髓,子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导,椎管内分娩镇痛药物,理想的药物: 镇痛起效快、运动阻滞小、低母体毒性 不影响子宫收缩和胎盘灌注、低胎盘转运 作用时间长 长效的酰胺类局麻药和脂溶性的阿片类药物联合应用有助于达到目的,鞘

14、内注射药物及作用时间,药物配方：,鞘内： 芬太尼25g或舒芬太尼10g+布比卡因2.5mg 硬膜外维持： 0.0625%0.125%布比卡因+芬太尼12g/ml或舒芬太尼0.20.33g/ml,输注速率,硬膜外持续输注: 10ml/h-15ml/h 病人自控镇痛: 基础输注6ml/h,单次剂量5ml,锁定时间10min 4小时最大限量一般限于80ml,吗啡联合鞘内应用: 吗啡起效慢(30-60min),维持时间长(12-24h) 0.25mg联用布比卡因和芬太尼达到起效 快维持时间长 适用于不适宜连续硬膜外注射和仅单次腰麻镇痛的病人,持续鞘内镇痛: 22号腰麻穿刺针置入28-32号腰麻微导管

15、适用于过度肥胖或硬膜外穿刺十分困难 主要的合并症是穿破后头疼 初步方案:芬太尼5g/ml,1ml/h,椎管内阿片类药物对新生儿影响,椎管内分娩镇痛芬太尼累计剂量不能超过多少目前还不确切,但300-400g最大剂量被证明对新生儿无影响 Fermando等采用CSE技术鞘内芬太尼25g, 布比卡因2.5mg,接着0. 1%布比卡因+芬太尼2g/ml,输注速率10-15ml/h观察芬太尼通过胎盘情况及对新生儿影响结论是:对新生儿影响可以忽略不计,椎管内镇痛争议,硬膜外镇痛对产程、器械助产及剖腹产率的影响 宫口开至3cm以前始硬膜外镇痛对产程的影响 硬膜外镇痛对胎儿的影响 产妇发热问题,硬膜外分娩镇痛

16、并不增加剖宫产率，（优势比1.03，95%可信区间0.71-1.48），可能增加阴道助产率（优势比2.11，95%可信区间0.95-5.65），作者认为这与硬膜外镇痛后，患者对助产器械引起的不适感觉减少，而出于教学，指导住院医师的角度出发而人为的增加了助产率。第二产程增长15.2min，但新生儿apgar评分两组间无显著性差异。硬膜外镇痛效果更好 Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions

17、or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004,椎管内分娩镇痛时机,背景 有人认为在产程早期（宫口开大小于4厘米）使用硬膜外分娩镇痛，可能会引起剖宫产率增高。但是，目前尚不清楚这一增加是由于镇痛所致还是其他原因所引起 方法 随机纳入750名足月初产妇，自然发作、自然破膜但宫口开大小于4cm。当产妇首次要求镇痛时，产妇随机进入椎管内芬太尼镇痛组（25ug芬太尼腰麻）或者静脉氢酮吗啡镇痛组（1mg iv+1mg im）。当椎管内芬太尼镇痛组产妇再次要求镇痛时，则实施硬膜外镇痛。而静脉氢酮吗啡组患者则在第三次要求镇痛或宫口开大超过4cm时方实施椎管内

18、硬膜外镇痛。主要终点指标为剖宫产率 结果 两组间剖宫产率并无显著性差异（椎管内镇痛组17.8% vs 静脉氢酮吗啡组20.7%，95%可信区间-9.0%-3.0%，p=0.31）。椎管内镇痛组宫口开全的中位时间更短（椎管内镇痛组295min vs 静脉氢酮吗啡组385min，p0.001），分娩总时间更短（椎管内镇痛组398min vs 静脉氢酮吗啡组479min，p0.001）。首次处理中，椎管内镇痛效果更为确切（椎管内镇痛组VAS评分2 vs 静脉氢酮吗啡组VAS评分6，p0001）。静脉氢酮吗啡组，新生儿1分钟Apgar低于7分者更多（椎管内镇痛组16.7% vs 静脉氢酮吗啡组24%，

19、p=0.01） 结论 产程早期使用椎管内镇痛并不增加剖宫产率，反而产生更好的镇痛以及缩短产程 The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor. N Engl J Med 2005;352:655-65.,硬膜外分娩镇痛对产程的影响,尽管大量随机研究椎管内镇痛会稍微增加第一和第二产程，特别对初产妇。有资料表明有些方法可加速产程,镇痛后影响产程的主要因素,局麻药影响 ： 体外实验证实当子宫肌肉暴露于局麻药中时，子宫张力增加，但收缩频率和强度减弱。体内实验显示硬膜外布比卡因

20、可直接减慢子宫活动 自主神经失衡 ：硬膜外局麻药被认为可阻滞副交感传出神经，迅速缓解疼痛，这可改变母体儿茶酚胺水平从而影响产程 其他原因可能与施行麻醉镇痛后阻滞了骨盆肌肉、直肠的感觉神经,肛提肌感觉迟钝,使得宫口开全后产妇便意感不强，不能及时配合使用腹压有关,阿片类药物使用优点,椎管内使用阿片类药物可减少局麻药用量，从而加速产程 鞘内阿片不会引起自主神经失衡可解释在生产中宫颈扩张更迅速的现象,产妇发热 硬膜外阻滞用于分娩镇痛虽然可引起产妇发热,但很少引起产妇高热。而且对胎儿并不产生不良影响 发热的原因可能是硬膜外阻滞引起的寒颤汗闭和过度通气有关。多数产妇也不因此承担风险。因此没有必要因为硬膜外

21、阻滞可引起产妇发热而放弃这种方法 Alexander JM. Epidural analgesia for labor pain and its relationship to fever. Clin Perinatol. 2005 Sep;32(3):777-87,胎儿心动过缓 CSE偶尔可引起非线性胎儿心率及胎儿心动过缓，但存在争议。Collis等大样本的研究却发现CSE之前胎儿心率异常的产妇，应用CSE后几乎1/3得到改善，CSE后胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关 Collis RE ,Harding SA ,Morgan BM.Effect of mat

22、eral ambulation on labour with low-dose combined spinal-epidural analgesia.Anaesthesia 54:535-539,1999,胎儿心动过缓一般是短暂的5分钟8分钟内能缓解。处理包括改变母体体位、给氧及静脉输液。受体兴奋剂治疗有效。硝酸甘油60g90g静脉注射对子宫张力增加导致的胎心减慢也有效，必要时可重复给药总剂量180g，注意轻度短暂的低血压,静脉阿片类药物分娩镇痛,静脉阿片类药物分娩镇痛尽管缺乏严密的科学研究,但全世界还是在使用 即使最乐观的看法此方法也有高副作用和镇痛不全 对母体和胎儿的副作用均呈剂量依赖性,

23、静脉阿片类药物副作用,母体： 恶心、呕吐、烦躁、皮肤瘙痒、胃排空延迟、呼吸抑制 胎儿： 胎心减慢、胎儿心率变异减少 新生儿： 呼吸抑制（哌替啶及其代谢产物在新生儿的半衰期是60小时）,PCIA在分娩镇痛中的应用研究用报道的有：哌替啶、纳布啡（环丁甲羟氢吗啡）、芬太尼、瑞芬太尼,瑞芬太尼的特点,起效时间：3060s 作用高峰:2.5min 再分布时间：0.94min 血脑平衡时间:1.21.4min 时量半衰期:3.5min 消除半衰期:9.5min 镇痛半衰期:6min 持续输注没有蓄积作用,血浆浓度:妊娠/非妊娠是1/2 胎盘透过率:0.88(母体血浆浓度/脐静脉) 脐A/脐V:0.29,瑞芬太尼起效快、代谢快、无蓄积 能被血浆非特异性酯酶水解（此酶在胎儿和新生儿体内存在）是其它阿片类药物所没有的，所以相对而言在产科使用较其它阿片类药物安全,瑞芬太尼PCIA使用方法： Bolus ：0.2g/kg0.93g/kg 锁定时间：1min5min 输注速率：0.025g/kg/min0.1g/kg/min,瑞芬太尼在分娩镇痛的相关研究,Blair等：PCIA瑞芬 (40g) VS PCIA哌替啶 VAS评分相同 病人满意度瑞哌 母体SPO297.5% VS 94.2% Turlow等: