周围神经损伤PPT参考课件

1、第六十七章 周围神经损伤,湖南师范大学第一附属医院 小儿骨科 刘 宏,1,第一节 概论-应用解剖,周围神经又称神经纤维 脑神经 脊神经 自主神经 神经纤维组成 轴索 髓鞘 Schwann细胞,2,神经损伤分类,Sunderland分类: I度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹 II 度 ：轴突断裂 神经内管及结蒂组织保持连续:远端Wallen变性，轴突再生，预后好 III 度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂 IV度： 神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂 V度： 整个神经干断裂,3,损伤神经的变性和再生,Waller变性 远端：崩解、碎裂、吞噬 近端：退至郎飞氏结 近端轴索芽生 Schwa

2、nn细胞增生髓鞘化 神经修复后的再生速度平均每天1mm,4,临床表现,驰缓性瘫痪 运动功能障碍 逐条肌肉检查 特殊的畸形 触觉、痛觉、温度觉减弱或消失 感觉功能障碍 两点辩别阈 早期：血管扩张、汗腺停止分泌， 神经营养改变 表现为皮肤潮红、皮温增 高、干燥无汗 碘淀粉试验 晚期：血管收缩，表现苍白、皮 茚三酮试验 温降低、自觉冷皮纹变浅 触之光滑等,5,临床检查,叩击试验（Tinel征）：即可判断神经损伤部位也可检查神经修复情况 神经电生理检查 肌电图（三周以后） 意义：(1) 确定有无损伤及损伤程度 (2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害 (3)有助于观测神经再生情况 体感诱发神经电位 意义

3、(1)神经损害诊断 (2) 神经再生及预后评估 (3)对神经损害治疗有指导意义,6,肌电图（伤后3周）,正常肌电图 电静息：肌松驰状不产生兴奋 单纯相：单个或多个运动单位电位 混合相：相与重叠的电位中可见清晰的单个电位 干扰相：电位密集、杂乱、互相干扰 失神经支配：纤颤电位 正锐波或正相电位 神经传导速度：正常为每秒40-70m 恢复期电位：新生电位、复合电位,7,周围神经损伤的治疗,治疗原则：尽可能早地恢复神经的连续性 一般处理原则： 用修复的方法治疗神经断裂 用减压的方法解除骨折端压迫 用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄 用锻炼的方法恢复肢体功能,8,闭合性损伤,大部分属于神经传导功能障碍和神经

4、轴索断裂 多能自行恢复 观察时间不超过3个月，否则应进行手术探查 无神经功能恢复表现 已恢复部分神经功能 但停留在一定水平后不在有进展 或主要功能无恢复者 观察方法：每月作一次电生理检查 如连续两次无进步则不必再等待 观察期间应进行必要的药物和物理治疗及适当的功能锻炼 防止肌萎缩 关节僵硬和肢体畸形,9,开放性损伤治疗原则,一期神经缝合：切割伤创口整齐并且较清洁，神经断端良好而无神经缺损，闭合伤口后估计不会发生感染，有一定技术和设备条件 二期行神经修复 ：碾压伤和撕脱伤致神经缺损而不能缝合断端，不整齐且难以估计损伤的范围 火器伤受高速震荡神经损伤范围和程度不易确定，不宜行一期处理 未行一期缝合

5、的神经断伤在创口愈合后 1 周即应手术 创口感染者在愈合后 1个月进行 开放性损伤 神经连续性存在，神经大部功能或重要功能丧失，伤后 1个月无明显再生征象者，应立即手术探查,10,神经缝合法,外膜缝合法 束膜缝合法,11,神经移植术,常用的有腓肠神经,12,神经松解术,神经外膜松解 神经内膜松解,13,其他手术方法,神经移位术 神经植入术 神经带蒂移植法 肌肉转移术,14,第二节 上肢神经损伤,臂丛的组成： 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成 分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经 在根、干、束部有神经分支发出，这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义 C5神经根主

6、要形成腋神经，支配三角肌 C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌 C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群 C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群 T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群,15,臂丛神经损伤的判断,判断有无臂丛损伤：有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）,16,锁骨上、下损伤定位,检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸

7、肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能 胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收） 当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收） 当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手扪击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动）,17,上臂丛神经损伤,肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常,18,下臂丛

8、神经损伤,手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失,19,屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍,正中神经损伤,20,尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍,尺神经损伤,21,肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸

9、肌萎缩及功能受限,桡神经损伤,22,第三节 下肢神经损伤,前方：股神经 后方：坐骨神经,23,股神经损伤,组成：由腰2，3，4前支后股组成 支配： 在髂窝内分支支配髂肌和腰大肌 在腹股沟韧带下方后分为许多肌支和皮支，支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌、膝关节肌，以及股前股内侧皮肤,24,坐骨神经损伤,组成：由腰4、5和骶1、2、3神经根组成 走行：穿梨状肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大转子与坐骨结节中点下行，股后部在股二头肌肉与半膜肌之间行走分支：在腘窝项部分为胫神经和腓总神经 支配：股后部的股二头肌、半腱肌和半膜肌 损伤后表现依损伤平面而定,25,胫神经损伤,走行：在蝈窝中间最浅，伴行蝈动、静脉经比目鱼肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，于内踝后方穿屈肌支持带进入足底 支配：小腿后侧屈肌群和足底感觉 临床表现：引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍,26,腓总神经损伤,走行：于蝈窝沿股二头肌内缘斜行外下，经腓骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、深神经 腓浅神经：于腓骨长、短肌间下行，小腿下1/3穿出深筋