卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作安排.doc

1、卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作安排根据县基本公共卫生服务项目实行方案国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实行干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实行方案。下面是第1文档网为大家整理的，供大家参考。卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作安排1、项目目标(1)通过实行基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相干危险因素实行干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。(2)2020年度，我镇高血压、糖

2、尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率到达60%。2、项目范围和内容(1)项目范围全镇19个行政村，17个村卫生室。(2)项目内容1、高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。(1)高血压患者发现发现途径：展开35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗进程丈量血压;健康体检及高危人群筛查中丈量血压;通过宣扬教育让高血压患者主动与村卫生室联系;普通人群建立居民健康档案进程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指点。(2)对确诊的高血压患者，村卫生室每一年要提供最少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压丈量等检查和评估、对患

3、者用药、饮食、运动、心理等给予健康指点。(3)高血压患者每一年最少进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)，1般体魄检查和视力、听力、活动能力的1般检查。(4)建立首诊测血压抑度对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次救治时为其丈量血压。(5)高血压高危人群的管理高危人群(收缩压介于12039mmhg或舒张压介于809mmhg之间;超重或肥胖( BMI24kg/);高血压家族史(1、2级亲属;长时间过量饮酒(逐日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上);长时间膳食高盐;每半年丈量1次血压，并给予生活方式指点。2、2型糖尿病患者管理根据2型糖尿病患者管

4、理服务规范，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，(1)2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每一年最少丈量1次血糖;通过宣扬教育让患者主动与村卫生室联系;人群居民健康档案建立进程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指点。(2)对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每一年要提供最少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压丈量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指点。(3)2型糖尿病患者每一年最少进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)丈量，1般体魄检查和视

5、力、听力、活动能力的1般检查。卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作安排1、项目目标3、项目组织与实行(1)组织情势1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实行、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体履行，我卫生院负责对其技术指点。3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，初期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。5、对高血压，糖尿病已

6、健康管理的人员每一年要提供1次健康体检和最少4次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压丈量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指点。对新增的病人进行登记，建档工作。6、加强健康教育，定期展开高血压，糖尿病知识宣扬，制作高血压，糖尿病知识宣扬单，通过居委会，村卫生室发放给大众。每季度对辖区展开1次高血压，糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治知识宣扬栏，每一个季度更换1次内容。8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相干内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。1年1次的体检由村卫

7、生室工作人员和公卫科1同完成。(2)职责与任务镇卫生院负责全镇工作的组织和调和，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实行技术指点、督导验收和相干材料发放等，指点村卫生室展开高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息搜集等。(3)技术保障卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作安排1、项目目标根据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管理服务规范，各项目管理单位应制定详细的实行计划及质控措施，并组织各项目相干单位严格履行。4、项目履行时间2020年1月1日至2020年12月31日。5、项目督导与评估(1)监督与考核次数县卫生局将组织项目专家组针对我镇

8、方案实行的年度计划，定期展开督导与检查工作。镇卫生院每季度1次组织项目人员对村卫生室履行进度、质量等进行督导。(2)监督与考核内容监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目履行期末,具体考核指标为：1、高血压患者管理率要到达50%;高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压得病总人数100%。高血压患者规范管理率到达60%;高血压患者规范管理率=依照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。2、糖尿病患者管理率到达40%;糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病得病总人数100%糖尿病患者规范管理率到达60%;糖尿病患

9、者规范健康管理率=依照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。3. 高血压、糖尿病签约服务率达95%。签约服务率=签约服务人数/管理人数100%。(3)赏罚措施对完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费;对没有完成年度工作指标的，在第2年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。镇卫生院2020年1月1日根据县基本公共卫生服务项目实行方案国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实行干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统

10、，结合我镇实际制定本实行方案。1、项目目标(1)通过实行基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相干危险因素实行干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。(2)2020年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率到达60%。2、项目范围和内容(1)项目范围全镇19个行政村，17个村卫生室。(2)项目内容1、高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。(1)高血压患者发现发现途径：展开35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗进程丈量血压;健康体检及高危人群筛查中丈量血压;通过宣扬教育让高血压患者主动与村

11、卫生室联系;普通人群建立居民健康档案进程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指点。(2)对确诊的高血压患者，村卫生室每一年要提供最少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压丈量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指点。(3)高血压患者每一年最少进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)，1般体魄检查和视力、听力、活动能力的1般检查。(4)建立首诊测血压抑度对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次救治时为其丈量血压。(5)高血压高危人群的管理高危人群(收缩压介于12039mmhg或舒张压介于809mmh

12、g之间;超重或肥胖(bmi24kg/);高血压家族史(1、2级亲属;长时间过量饮酒(逐日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上);长时间膳食高盐;每半年丈量1次血压，并给予生活方式指点。2、2型糖尿病患者管理根据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，(1)2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每一年最少丈量1次血糖;通过宣扬教育让患者主动与村卫生室联系;人群居民健康档案建立进程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指点。(2)对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每一年要提供最少4次面对面

13、随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压丈量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指点。(3)2型糖尿病患者每一年最少进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)丈量，1般体魄检查和视力、听力、活动能力的1般检查。3、项目组织与实行(1)组织情势1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实行、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体履行，我卫生院负责对其技术指点。3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康

14、体检等各种方式，初期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每一年要提供1次健康体检和最少4次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压丈量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指点。对新增的病人进行登记，建档工作。6、加强健康教育，定期展开高血压，糖尿病知识宣扬，制作高血压，糖尿病知识宣扬单，通过居委会，村卫生室发放给大众。每季度对辖区展开1次高血压，糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治知

15、识宣扬栏，每一个季度更换1次内容。8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相干内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。1年1次的体检由村卫生室工作人员和公卫科1同完成。(2)职责与任务镇卫生院负责全镇工作的组织和调和，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实行技术指点、督导验收和相干材料发放等，指点村卫生室展开高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息搜集等。(3)技术保障根据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管理服务规范，各项目管理单位应制定详细的实行计划及质控措施，并组织各项目相干单位严格履行。4、项目履行时间2020年1月1日至2020年12月31日。5、项目督导与评估(1)监督与考核次数县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实行的年度计划，定期展开督导与检查工作。镇卫生院每季度1次组织项目人员对村卫生室履行进度、质量等进行督导。(2)监督与考核内容监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目履行期末,具体考核指标为：1、高血压患者管理率要到达50%;高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压得病总人数100%。高血压患者规范管理率到达60%;高血压患者规范管理率=依照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%