麻醉与术中知晓课件.ppt

1、麻醉与术中知晓,主要内容,术中知晓的基本概念 避免术中知晓的重要性 造成术中知晓的原因 避免术中知晓的方法,术中知晓的定义,全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术关联的事件。 确切地说，术中知晓应该称之为全身麻醉下的手术中知晓。,术中知晓的分级,密歇根知晓分级 (Michigan Awareness Classification Instrument) 0级：无知晓 1级：仅存在听觉 2级：触觉感知(如手术操作、气管插管) 3级：痛觉感知 4级：感知麻痹(如不能动、说话或呼吸) 5级：感知麻醉和痛觉 附加D：如病人主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感

2、,术中知晓的发生率,国外术中知晓发生率 0.1-0.2% 美国约0.13% 欧洲 0.2%或以上 国内一项多中心、大样本调查： 术中知晓 0.41% 可疑知晓率 0.41% 儿童的发生率高于成人 0.6-0.8% 高危人群可达1% 心脏手术 产科手术 急诊手术和休克,术中知晓发生率%,0.13 %,0.2 %或以上,明确知晓0.41% 疑似知晓 0.41%,0.60.8%,1%,术中知晓的潜在伤害,严重的情感和精神（心理）健康问题 30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) 心理行为异常 睡眠障碍、焦虑、精神失常 持续

3、数月或数年 引起医疗纠纷增多，导致社会问题,ASA提出的麻醉目标,避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。,术中知晓的危险因素,患者因素 知晓发生史 大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因) 手术因素 心脏手术 剖宫产手术 创伤手术、急症手术 麻醉管理因素 麻醉维持期使用肌松药 肌松期间减少麻醉药剂量 全凭静脉麻醉 N2O-阿片药麻醉,静脉麻醉的不确定因素,丙泊酚实际浓度难以实时检测，且血药浓度与BIS之间相关性差,设定丙泊酚浓度（g/mL）,实测丙泊酚浓度（g/mL）,使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓度与设定浓度之间相关性差,

4、r = 0.14, P= 0.36,实测丙泊酚浓度（g/mL）,脑电双频指数（BIS）,丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围(40-60)之间无相关性,r = -0.18, P= 0.13,喜保福宁的术中知晓风险低,“无或低浓度吸入麻醉剂导致全麻中知晓申诉的相对频率增加2或3倍”,未使用吸入麻醉剂 3.20（1.88-5.46）,女性 3.08（1.58-6.06）,术中使用阿片类药物 2.12（1.20-3.74）,术中使用肌松剂 2.28（1.22-4.25）,OR (95% CI),从OR即风险比可以看出，未使用吸入麻醉剂时发生术中知晓的风险是使用吸入麻醉剂时的3.2倍。,吸入麻醉剂的优势,

5、七氟烷吸入麻醉深度可监测，MAC与年龄的关系明确。在特定的年龄下呼气末浓度能转换成相应的MAC值，这意味着当我们知道呼气末浓度，便可以随时知道患者的麻醉深度。,吸入麻醉剂的优势,七氟烷吸入浓度与BIS具有良好的相关性 七氟烷浓度的预测概率值为0.966，显示出很高的镇静深度预测性。,避免术中知晓的方法,术前评估,术中麻醉管理,避免术中知晓的方法,吸入麻醉配合ETAC的优势,在高风险患者中，ETAC导向与BIS导向在术中知晓风险上无差异,BIS=脑电双频指数；ETAC=呼气末麻醉剂浓度 BIS导向：当BIS高于60或低于40时提示调整麻醉深度；ETAC导向：当ETAC大于1.3 MAC或低于 0

6、.7 MAC时提示调整麻醉深度。,术中知晓发生率%,2/967,2/974,7/2861,2/2852,BAG-RECALL研究,B-Unaware研究,B-Aware研究,11/1238,2/1225,p = 0.022,吸入麻醉剂的优势,呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）即可直观反映麻醉的深度,MAC清醒 = 0.33 MAC* 50% 患者对指令下清醒的肺泡气浓度,2 MAC清醒 = 0.5 0.7 MAC* 所有患者对指令无反应,MAC 50% 患者对切皮刺激无反应的肺泡气浓度,1.3 MAC 95% 患者对切皮刺激无反应,MACBAR = 2 MAC* 50% 患者对伤害性刺激无肾上腺能反应的肺泡气浓度,* 此处MAC清醒和MACBAR与MAC的数值关系仅适用于七氟烷,吸入麻醉药的专家共识,预防知晓核查表：选择强效吸入麻醉药而不是全凭静脉麻醉， 至少给予 0.5-0.7 MAC的吸入麻醉剂。 吸入麻醉专家共识：如联合静脉麻醉药物或神经阻滞麻醉， 呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6 MAC，以避免发生术中知晓。 术中知晓专家共识：监测呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）， 维持0.7 MAC.,总结,术中知晓可导致严重的身心健康问题，目前国内的发生率相比发达国家仍相对较高。 全凭静脉麻醉