静脉溶栓护理.ppt

1、,静脉溶栓护理,心血管内科 汪燕,4,7,5,溶栓优缺点,溶栓禁忌症,溶栓治疗,溶栓护理,溶栓并发症,6,5,4,3,2,溶栓定义,健康指导,1,定义:就是使用药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的组织重新获得血氧供应。由于纤维蛋白是血栓的一个重要组成部分，所以，目前主要使用溶解纤维蛋白的药物，进行溶栓治疗。此类药物包括链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂。 分类:溶栓治疗方法根据用药途径可分为动脉内溶栓和静脉内溶栓两种。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，会延误一定时间，因此近年来多采取静脉内溶栓。,优点:近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中

2、应用减少，但溶栓具有快速、简单、经济、易操作的特点。在最短时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值。 缺点：无论使用何种溶栓药物，静脉溶栓再通率为60%-70%，其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级。溶栓后心肌缺血复发率或在闭塞率为15%-20%，约有1%-2%患者出现出血并发症。,适应症,（1）发病12 h以内，预期首次医疗接触（FMC）FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A）； （2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2 个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血 液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；

3、（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患 者不应给予溶栓治疗（，C）。,溶栓绝对禁忌症,（1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血 性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮） （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg

4、和 （或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。,溶栓相对禁忌症,（1）年龄75岁； （2）3个月前有缺血性卒中； （3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏； （4）3周内接受过大手术； （5）4周内有内脏出血； （6）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； （7）妊娠； （8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； （9）活动性消化性溃疡； （10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水 平越高，出血风险越大。,四、溶栓治疗流程图,症状发作,FMC,溶栓治疗,STEMI确诊,心电图,即刻肝素化 溶栓确认,PCI,效果评价 继续肝素化,10min,3-24h,呼叫120,溶栓治疗时间

5、窗口,起病时间12h，最佳时间6h 溶栓时间越早，冠脉再通率越高,溶栓前准备,询问病史及体格检查，确定患者是否适宜即刻进行溶栓治 疗； 综合分析预期风险/效益比，确定是否进行溶栓治疗； 发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征，确定是 否进行溶栓治疗； 分析合并症，出血风险和禁忌症，确定是否进行溶栓治疗； 预期PCI延误时间，确定是否进行溶栓治疗； 左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌 梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益最大。 心内科，急诊科，检验科以及心电图医务人员等，都应有 相应的准备和配合。,建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶

6、酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448 h）。 其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。,溶栓剂选择,1,据上市的先后和药物的特点分为三代：,第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂） 尿激酶（UK） 链激酶（SK）,2, 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 阿替普酶（rt-PA）,第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂）,3,第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）,替奈普酶（TNK-t

7、PA） 瑞替普酶（r-PA） 尿激酶原（普佑克pro-UK）,溶栓药物的分类与选择,阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg， 随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不 超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90min内滴完。,替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）。,溶栓给药方法,重组人尿

8、激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静 脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静 脉滴完。,尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7500 U或低分子肝素，共35 d。,溶栓给药方法,不同溶栓药物主要特点的比较,溶栓再通判断,1、溶栓治疗后2h内胸痛症状消失 2、心电图抬高的ST段2h内回落50% 3、心肌坏死标记物峰值前移，血清CKMB酶 峰提前到发病14h内 4、溶栓后23h出现再灌注心律失常，如加速 性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导 阻滞突然改善或消失等。 冠状动脉造影判断标准：

9、心肌梗死溶（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）。,STEMI溶栓再通判,溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。 指南推荐，STEMI患者溶栓治疗后，324小 时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查； 溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应 尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和（或）PCI。,溶栓前详细询问有无禁忌症及过敏;,溶栓前护理,1.一般护理：休息、吸氧、监测生命体征、止痛等，,2.检查血常规，心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型，心电图，CT等；,3.在同侧建立两条静脉通道，溶栓药物一路，第二通道保

10、证补液及抢救时用药，另一肢体监测血压；,4.备好抢救器械，物品，药物,溶栓治疗的护理,1.病情观察:首先密切观察患者胸痛程度、部位、性质。生命体征、意识状态、瞳孔、头痛及心电监护情况。仔细聆听病患主诉，发现异常立即报告医生并配合医生积极处理。24小时内绝对卧床休息，防撞伤，避免插胃管、尿管等。 2.在溶栓过程中，应观察有无过敏反应，如发热、荨麻疹、皮肤潮红、关节痛及脉管炎 3.密切观察出血倾向及低血压（收缩压90mmHg)，观察有无头痛、皮肤、粘膜有无出血，呕吐物及大小便颜色。遵医嘱每4小时查一次血常规、血小板、凝血时间（凝血酶原时间和纤维蛋白原时间）,溶栓治疗临床监测项目,1、心电图记录：溶

11、栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查一次12导联心电图（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联，电极位置应严格固定。 2、严密监测血压，溶栓中1/10min监测血压，溶栓结束后3h内1/30min测量血压，然后每小时监测一次，血压平稳后遵医嘱延长测量血压时间。若出血皮肤湿冷、大汗淋漓、血压下降，考虑是是使用血管扩张剂或合并出血可能，及时处理，并完成溶栓观察护理记录单。 3、用肝素者需监测凝血酶时间：可用Lee White三管法，正常为412min;或APTT法，正常为3545s 4、在滴完的30min、1h、2h分别做心电图，并以患者庝痛发病开始8h、1

12、0h、12h、14h、16h、18h、20h查CK、CK-MB,溶栓后护理抗凝治疗,静脉滴注：肝素，持续肝素静滴，每4-6h测定一次APTT，根据APTT调整剂量，维持APTT为正常的1.5-2倍或60-80秒。 皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 抗血小板治疗：阿司匹林、波立维,1一般护理：休息与活动，急性期绝对卧床休息，持续吸氧，必须保证环境安静，减少探视，协助病患进食、洗漱及大小便。急性心肌梗死患者的活动量应根据疾病的不同时间和病情程度而定,每增加活动量应记录有无自觉症状、血压、脉搏及心电图变化,发病1周内应绝对卧床休息,卧床期间日常生活由护理人员帮助,1周后如病情稳定在床上活动肢

13、体,2周后可坐起,3周后可下床逐步活动,有并发症者卧床时间不宜太短。 2饮食指导:饮食以低脂低盐、低胆固醇、高蛋白、易消化食物；少量多餐，不宜过饱为原则。最初数日以流质为主，病情好转后改为半流质。 3保持大便通畅：急性心肌梗死患者由于卧床休息,消化功能减退,止痛剂的应用使胃肠功能抑制易发生便秘,护理时应避免患者发生排便困难或过度用力,诱发严重心律失常、心脏破裂等。加强排便护理，可行腹部环形按摩，促进排便，也可用缓泄剂，必要时灌肠。,4病情观察：溶栓后2 h内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠脉再通的有效指标，故应实行专人护理，密切观察病情，及早发现溶栓后的并发症，并即时处理。 评估胸痛改善程度

14、详细倾听患者主诉，每15 min记录一次胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等，随时和医生联系。严密观察生命体征监测血压、心率、脉搏，尿量，皮肤色泽及末梢循环，及时采取抢救措施。 注意实验室检查结果监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间，电解质变化。 5心理护理:焦虑、抑郁、紧张、烦躁等负面情绪可加重心绞痛发作、促使AMI面积扩大，诱发心律失常、心力衰竭、心源性猝死及心脏并发症从而恶化AMI的预后。心理健康支持，患者焦虑程度明显减轻，心功能恢复加快，并发症发生率明显降低。情绪可影响疾病转归，针对患者的不同心理特点，实施心理护理，为患者建立一个整洁舒适的环境，创造良好的气氛，耐心细致解释病

15、情，帮助其建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。,01,02,03,04,溶栓并发症,出血,再灌注心律失常,溶栓后再梗死,低血压,溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。 治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和 100 U普通肝素）；出血时

16、间异常可酌情输入68 U血小板。,出血的预防及处理,出血的预防及处理,轻者为局部皮肤黏膜出血，重者大量咯血或消 化道大出血等引起失血性低血压或休克。应严密观 察意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，有无散在的瘀 斑、出血点、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿 刺局部有无血肿。尽量避免进行动脉穿刺及肌肉注 射。 严格床头和书面交接，加强巡视。对危及生命 的严重出血，应做好输血的准备。,再灌注心律失常预防及处理,溶栓后由于梗死血管再通，患者临床症状好转、胸痛症状减轻、ST段恢复期或正常后突然出现心律失常，是判断溶栓治疗的有效指征之一，如抢救不及时可导致猝死。,溶栓患者必须进行严密心电监护，及时发现心律失常，及早进行治疗。主要以室性早搏、短阵室性心动过速，房室传导阻滞为多见。一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤。,溶栓后在梗死处理,患者溶栓成功后冠脉内仍有残余狭 窄，易再发生心梗，故注意观察并记录 患者再发胸痛的时间、部位、性质及心 律失常和心电图改变。若病情无缓解 ，持续胸痛、 烦躁等，或缓解后又出 现上述症状，提示梗死面积扩大或未通 应密切观察心电图及生命体征，尽快行 再灌注治疗，急诊行经皮冠状动脉介入术。,低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降，心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药