压疮、坠床、跌倒评分

1、压疮、坠床、跌倒评分量表应用,一、压疮评分量表的应用,Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。 它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。,Braden压疮风险评估量表,Page 4,1、感知能力： 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激无反应 大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能

2、用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损 轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损,Braden量表应用指南,Page 5,2、潮湿程度： 持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿 常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换,Braden量表应用指南,Page 6,3、活动能力： 卧 床：被限制在床上 坐椅子：不能步行活动，不能耐

3、受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子 经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）,Braden量表应用指南,Page 7,4、移动能力： 完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动 不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变,Braden量表应用指南,Page 8,5、营养摄取能力 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3； b、每日吃2餐或蛋白

4、质较少的食物； c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱 d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液5天 可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2； b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）； c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食,Braden量表应用指南,Page 9,5、营养摄取能力 充足：a、大多数时间能吃完1/2所供食物； b、每日蛋白质摄入共达200g左右； c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐； d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好：a、每餐均能吃完或基本吃完； b、从不少吃一餐； c、每天通常吃200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）； d、不要求加餐,Brad

5、en量表应用指南,Page 10,6、摩擦力和剪切力 存在问题：a、需要协助才能移动患者； b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起； c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动； d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力 潜在问题：a、很费力地移动患者； b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅 子约束带的阻力； c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动 不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动； b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体； c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位,Braden量表应用指南,最高23分，最低6分

6、轻度危险：15-18分； 中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分； 极度危险：9分。,Braden量表应用指南,Page 12,Braden量表的适用人群,1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者,Braden量表应用指南,Page 13,测评频率,1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。 2、再次评估： 1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。,Braden量表应用指南,二、跌倒/坠床危险因素评估,跌倒发生危险评分表,坠床发生危险评分表,跌倒/坠床高危人群,年龄大于65岁 曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者 视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者,跌倒/坠床评估要点,掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。,Page 18,测评频率,1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。 2、再次评估