功能失调性子宫出血的诊断和治疗

1、1,功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding,2,目的要求：,1了解功血的主要病因及出血原理2了解其鉴别诊断要点3熟悉功血的临床类型及其表现和特征4熟悉功血的治疗原则与治疗措施5掌握功血的常用诊断方法,3,重 点： 无排卵型功血、功血的常用诊断方法 思考题： 1无排卵功血的病理类型有那些？ 2青春期功血与围绝经期功血的病理生理和治疗原则有什 么不同？,4,功能失调性子宫出血,简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 目前有的杂志建议废除功血,而改为子宫异常出血,5,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血（多

2、指更年期及青春期） ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调 （指生育期） (ovulatory menstrual dysfunction),6,无排卵性功能失调性子宫出血,病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现 诊断 治疗,7,无排卵性功能失调性子宫出血,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,8,青春期功血,在青春期： 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵,9,绝经过渡期功血,在绝经过渡期： 卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反

3、应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵,10,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,11,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,12,子宫内膜病理改变,子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia） （1）单纯型增生（simple h

4、yperplasia） （2）复杂型增生（complex hyperplasia） （3）不典型增生（atypical hyperplasia）,13,子宫内膜单纯型增生,14,子宫内膜复杂型增生,15,子宫内膜不典型增生,16,子宫内膜增生症,增生期子宫内膜 （proliferative phase endometrium） 萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）,17,临床表现,子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血 出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血 大量出血可导致休克,18,异常子宫出血分类,月经过多： 周期规则，但经期延长（7

5、日）或经量过多（80ml） 经量过多： 周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多： 周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血： 周期不规则，经期可延长而经量正常 月经过频： 月经频发，周期缩短,19,1病史,异常子宫出血的类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,20,2体格检查,包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变,21,3辅助检查,（1）子宫内膜取样 诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者 子宫

6、内膜活组织检查,22,3辅助检查,（2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定 血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,23,3辅助检查,（6）妊娠试验 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）感染病原体检测 （9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况 （10）凝血功能测定,24,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,

7、25,一般治疗,预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息,26,药物治疗 - 功血的一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,27,1. 止血,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,28,1）联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药： 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期 复方单相口服避孕药 急性大出血，且病情稳定 可在雌、孕激素联合的基础

8、上，加用雄激素，可加速止血,29,2）雌激素,适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者,30,3）孕激素,作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药物性刮宫作用 适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者,31,3）孕激素,4）雄激素： 适用于绝经过渡期功血 5）宫内孕激素释放系统： 常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮的宫内节育器(曼月乐），使孕激素在局部直接 作用于子宫内膜 6）其他：非甾体类抗炎药物和其他止血药物,32,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内

9、分泌功能，以建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,33,1）雌、孕激素序贯法：,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,34,2）雌、孕激素联合法：,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程 对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,35,3）后半周期疗法：,适用于青春

10、期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,36,3. 促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,37,（三）手术治疗,刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择,38,排卵性月经失调,黄体功能不

11、足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium),39,黄体功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,40,发病机制,卵泡期FSH缺乏,LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷,卵巢发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,生理性因素,高催乳激素血症,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反馈不足,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,41,病理：,子宫内膜腺

12、体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步,42,临床表现,月经周期缩短 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产,43,诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,44,治疗,促进卵泡发育 （1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 （2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰,45,治 疗,黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭,46,子宫内膜不规则脱落,有排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落,47,发病机制,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 或溶黄体机制失常引