颅脑创伤麻醉PPT参考课件

1、神经外科麻醉 颅脑外伤麻醉,黔南州人民医院麻醉科 何锴,1,2020/8/25,大纲,概述,颅脑外伤定义和分类,颅脑外伤的病理生理,颅脑外伤的麻醉管理,总结,1,2,3,4,5,2,2020/8/25,一、概述,颅脑外伤， 又称创伤性脑损伤（TBI），约占全身创伤的20%，其死亡率（25%）和致残率在各种类型的创伤中位居首位。,3,2020/8/25,二、颅脑外伤定义和分类,定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤。,分类： 原发性颅脑外伤 机械撞击、加速、减速、挤压 继发性颅脑外伤 全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大；持续的颅内高压症状。,4

2、,2020/8/25,三、颅脑外伤的病理生理,中枢系统：脑组织缺血缺氧 循环系统,5,2020/8/25,三、颅脑外伤的病理生理,中枢系统：脑组织缺血缺氧 循环系统,：库欣反射,呼吸系统：低氧血症、异常呼吸、返流、误吸、神经源性肺水肿,体温：升高加重脑损伤。,6,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤，改善颅脑外伤患者的预后。,我们不能阻止颅脑外伤的发生，不能保证每一例颅脑外伤患者治愈，但我们要保证不加重其颅脑损害。 其关键是防治加重脑缺血缺氧因素。,7,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（一）术前评估： 神

3、经系统评估：Glasgow昏迷评分法。瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等。,其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤。,全身状况评估：BP、R、出血情况、电解质、血糖、酸碱平衡、体温等。,气道评估,8,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 气道管理和机械通气：GCS评分8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气道和ICP。,（1）气道评估：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题。,（2）气道建立,（3）机械通气,9,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理：,（3）机械通气,目标：PaCO2在4

4、.55.0kPa， PaO295mmHg(13.0kPa)。 其中，氧合最低限度为：PaO260mmHg(8.0kPa)。,TBICBF过度通气（ PaCO225mmHg）,：不主张在TBI患者中采用过度通气,对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。,10,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 监测,（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏氧饱和度（SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。,11,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（

5、二）术中管理： 控制循环稳定,黄杭飞等脑外伤患者术中低血压对预后的影响及临床分析,提示：血压下降幅度越大，低血压持续时间越长，死亡率越高；合并低氧血症患者预后较差。,迅速恢复有效循环血量和脏器的灌注是提高治愈率、减少死亡率和致残率的关键因素。,12,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 控制循环稳定,术中低血压的原因分析： 低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱水利尿； 术中切开硬脑膜减压：减压反射； 麻醉药物影响； 脑疝晚期导致中枢衰竭低血压。,术中低血压的预防： 甘露醇使用要在血容量充足前提下； 加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量； 改善低氧血症，麻醉用药宜

6、缓和、缓慢，防止麻醉后血压骤降； 硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压下降暂停手术。,13,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 控制循环稳定,（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在5070mmHg，收缩压90mmHg（有说MAP）。 （2）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或输入血液制品（1：1）； 高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。 4白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液体的使用与神经功 能的不良预后密切相关，应当避免使用。,14,2020/8/25

7、,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 控制循环稳定,李力、刘中远等2004 中国误诊学杂志 高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用 方法：先予3%Nacl注射液250ml，再予5%NaHCO3注射液 125ml250ml和低分子右旋糖酐500ml,15,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 控制循环稳定,（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以维持收缩压90mmHg。,16,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 血糖控制： 推荐维持围手术期血糖在110180mg/dl(610mmo

8、l/L),体温控制： 多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温TBI患进死亡率并无改善。无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗。,17,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 麻醉药物的选择：,（1）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC； （2）静脉麻醉药：全凭静脉（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价； 氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。 （3）肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高。预注少量非去极化肌松药

9、可减少上述不良反应的发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。罗库溴铵对血流动力学影响小。,18,2020/8/25,四、颅脑外伤的麻醉管理,（二）术中管理： 颅内压的控制：,（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO22833.5mmHg，3.74.5kPa）时，并同时进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生； （2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.251g/kg。 高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用。 （3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。 （4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30可改善静脉回流，降低ICP。,19,2020/8/25,五、总结,颅脑外伤患者围手术期