《血脂异常基层诊疗指南》PPT参考课件

1、,血脂异常基层诊疗指南,何成毓,1,血脂异常的筛查,血脂异常诊断流程,血脂异常治疗后复查,2,2020/8/25,概述 、定义及分类,3,2020/8/25,近年我国冠心病死亡率不断增加，首位原因为胆固醇水平升高的影响，占77，明显超过糖尿病和吸烟，成为首要致病性危险因素。,近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示，成人TC平均值为4.50 mmolL，高胆同醇血症的患病率为4.9；TG平均值为1.38mmolL，高TG的患病率为13.1；HDL-C平均值为1.19 mmolL，低HDL-C血症的患病率为33.9。中国成人血脂异常总体患病率高达

2、40.40。,4,2020/8/25,通常指血清中TC和或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症，简称为高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。,血脂异常,01,5,2020/8/25,家族性高甘油三酯血症是单一基因突变所致。 重度高TG( 10 mmol/L)通常是参与TG代谢的LPa,或ApoCII,或ApoA5基因突变导致的,其发病率1/百万。 轻中度的高TG血症( 210mmol/L) 通常具有多个基因突变特性。 特别要指出的是,许多高脂血症患者是继发和原

3、发病因的混合。,病因分类原发性高脂血症,01,6,2020/8/25,继发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。 此外，某些药物也可能引起继发性血脂升高。,糖尿病 肾病综合征 甲状腺功能减退症 系统性红斑狼疮,肾功能衰竭 肝脏疾病 糖原累积症 骨髓瘤 脂肪萎缩症 急性卟啉病 多囊卵巢综合征等,利尿剂 -受体阻滞剂 糖皮质激素等,01,7,2020/8/25,01,8,2020/8/25,血脂异常的筛查,9,2020/8/25,早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。,12040岁至少每5年检测1次血脂。240岁以上男性和绝经

4、期后女性每 年检测血脂。3ASCVD患者及其高危人群，应每 36个月检测1次血脂。4因ASCVD住院患者，应在人院时 或人院24 h内检测血脂。,建议,重点检测对象,1有ASCVD病史者。2存在多项ASCVD危险因素(如高血 压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。 3有早发性心血管病家族史者，或有 家族性高脂血症患者。4皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。,2,10,2020/8/25,血脂合适水平和异常切点,11,2020/8/25,我国ASCVD一级预防血脂分层标准,3,血脂合适水平和异常切点主要适用于一级预防,12,2020/8/25,血脂异常诊断流程,13,2020/8/25,干预血脂异常是为预防

5、ASCVD。LDL-C或TC水平对ASCVD发病危险具有独立的作用。全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提 。,4,14,2020/8/25,4,15,2020/8/25,ASCVD的10年发病危险分层,危险因素个数包括：1.吸烟 2.低HDL-C 3.男性 45岁或女性 55岁,16,2020/8/25,血脂异常的干预,17,2020/8/25,尽量避免使用对血脂有不利影响的药物，如治疗高血压时，避免使用-R（-）和噻嗪类利尿剂，宜选用ACEI、CCB或 -R（-）作为治疗老年人高血压病的一线药物。,(二)生活方式改变,1.每日摄入TC 300 mg，摄入脂肪不应超过总能量的 2

6、0%30%，优先选择富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物，用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸。 2.戒烟，限酒； 3.中等强度代谢运动5-7d/w，30min/次 4.BMI20-24Kg/m2,(一)一般治疗,05,18,2020/8/25,无论是否药物治疗均需控制饮食和改善生活方式,05,19,2020/8/25,05,20,2020/8/25,治疗宗旨：防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性脑卒中或冠心病死亡等心脑血管病临床事件发生危险。 LDL-C作为调脂治疗首要靶点，非HDL-C作为次要靶点。 需要设定调脂目标，根据危险分层设定调脂目标。 调脂达标策略首选他汀类调脂药物

7、，建议起始应用中等强度他汀。 饮食治疗和生活方式改善是治疗的基础，低中危干预观察6个月，高危以上立即联合药物。 监测：生活方式：3-6个月复查，稳定6-12个月 药物治疗：首次或调整：1-2月复查， 未控制：3-6个月复查， 稳定 ：6-12个月复查。,05,21,2020/8/25,他汀类药物仍是各指南治疗的首选推荐,作用机制： 抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL 受体，加速血清LDL 分解代谢。 抑制VLDL 合成。 调脂作用： 显著降低血清TC、LDL-C 和Apo B 水平。 降低血清TG 水平。 轻度升高HDL-C 水平。,05,22,

8、2020/8/25,指南推荐中等强度的他汀起始治疗,05,23,2020/8/25,ASCVD一级预防：对低、中危者首先生活方式干预，3-6月未达标启动低中强度治疗；对高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀。 ASCVD二级预防：立即启动中等强度他汀，LDL-C1.8mmol/L,不达标者至少降低50%；极高危者LDL-C基线在目标值以内仍应降低30%,05,24,2020/8/25,05,他汀治疗4-8W复查肝功能，无异常调整为6-12个月,25,2020/8/25,05,长期服用增加DM风险9%-12%，但益处大于风险，有适应症均需要服用 糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDLC

9、降低，LDLC升高或正常。 根据心血管疾病危险程度而确定LDLC目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDLC水平应控制在2.6 以下，保持HDLC目标值在1.0 mmol/L以上。 根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDLC者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。,26,2020/8/25,05,认知功能障碍：多为一过性。 其它不良反应：头痛、失眠、消化道症状。 孕妇、哺乳期、妊娠不建议使用。,27,2020/8/25,贝特类：主要降低血中的TG，轻度降低LDL，高HDL。 胆固醇吸收抑制剂：与他汀合用可再降低LDL-C18%。 高纯度鱼油制剂：主要成分n-3脂肪酸，明

10、显降低TG，可能升高LDL, 只适用于单纯的高TG血症。 PCSK9：阻止LDL-R降解，可降低LDL-C50-70%,05,28,2020/8/25,TG水平以(禁食12h以上)1.7mmol/L为合适水平 TG2.3mmol/L为升高。 TG2.3mmol/L者患 ASCVD风险增加; TG5.6mmol/L时，除 ASCVD风险外，急性胰腺炎风险明显增高。 以下情况需启动降TG治疗： (1)TG5.6mmol/儿L时预防急性胰腺炎。 (2)LDL-C已达标但TG仍2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防。 (3)LDL-C已达标但TG仍2.3mmol/L的ASC

11、VD患者的二级预防。 降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标(LDL-C目标值+0.8mmol/L)。,5,29,2020/8/25,高龄老年人（80y）他汀治疗的靶目标不做特别推荐 老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。在肝肾功能正常的老年人，调脂药物的剂量一般无需特别考虑。 老年人常患有多病、多药治疗，同时老年人有不同程度的肝肾功能减退，药代动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应，药物和剂量的选择需要个体化。 起始小剂量，在监测肝肾功能和肌酶的条件下，合理调整药物用量。 在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，及时复查血清CK水平。,5,30,2020/8/25,家族性高胆固醇血症（FH） 对于FH患者，均须采取强化的治疗性生活方式改变，包括饮食、运动和行为习惯。 强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。 FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。 FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。,5,31,2020/8/25,治疗后复查及转诊,32,2020/8/25,1调脂治疗目标值：极高危者LDLC1.8 mmol/L， 高危者LDLC2.6 mmo