牙髓病和根尖周病的治疗(课堂PPT)

1、1,治疗原则,（一）保存活髓与保存患牙 （二）无痛与无菌 （三）引流与制动 （四）清创与避免手术损伤 （五）确定牙髓状态与熟悉根尖周组织的解剖和生理特点,2,3,4,可逆性的牙髓病 安抚治疗、间接盖髓术 局限性的牙髓病 直接盖髓术、活髓切断术（年轻恒牙） 不可逆性的牙髓病 干髓术、塑化治疗术、根管治疗术,5,6,治疗程序,1、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛； 2、拔除无保留价值的患牙； 3、治疗龋病和其他牙体硬组织疾病的患牙； 4、治疗牙髓病患牙，以及进行根管治疗失败 后的再处理 ； 5、牙周治疗； 6、充填或修复。,7,开髓引流的方法,急性牙髓炎： 开髓止痛法 局麻、开髓、小棉球开放23日（不

2、要压实） 直接去髓法 局麻、开髓、拔髓、（单根牙可预备根管）棉捻暂封。 急性根尖周炎： 局麻、开髓、拔髓、冲洗、探通根尖孔、棉捻开放23日,8,9,咬合调整,1、外伤引起的急性根尖周炎：防止二次损伤 2、死髓牙：防止牙齿折裂 3、感染性根尖周炎：防止因咬合创伤引起感染 的扩散。,10,适应证 1、激发痛明显，备洞极敏感的深龋患牙 2、临床用于和深龋难以鉴别的慢性牙髓炎的暂时治疗（诊断性治疗） 3、可复性牙髓炎,安抚治疗,11,盖髓术的概念及分类,概念：是一种保存全部生活牙髓的治疗方法，即在接近髓的牙本质上或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保存牙髓，消除病变。 分类：间接

3、盖髓术和直接盖髓术。,12,（1）促进牙髓组织的修复再生 （2）较强的杀菌性、抑菌性和渗透性 （3）与牙髓组织生物相容性好 （4）药效稳定、持久 （5）便于操作,盖髓剂应具备的性能,13,（1）氢氧化钙类制剂: 直接盖髓术和间接盖髓术 （2）氧化锌丁香油糊剂： 间接盖髓术 （3）其它：,常用的盖髓剂,14,间接盖髓术,概念： 将盖髓剂覆盖在接近牙髓的洞底上，以消毒、止痛、控制炎症，促进软化牙本质的再矿化和牙髓组织的修复，以保存牙髓的活力和功能。,15,直接盖髓术,概念： 用药物直接覆盖在小意外穿髓处，以保存牙髓活力的一种治疗方法。,16,直接盖髓术,适应证 （1）机械性或外伤性意外穿髓，穿髓孔

4、直径 0.5mm。 （2）根尖孔尚未形成因机械性、外伤性因素露髓的年轻恒牙。 禁忌证 因龋露髓的患牙,17,18,操作步骤 第一次：去龋，备洞（注意无菌操作和减少刺激）； 放置盖髓：氢氧化钙+丁氧膏（观察4周） 第二次： 复诊无症状：去除部分暂封物+水门汀垫底+永久充填 复诊有症状：刺激痛更换盖髓剂 自发痛牙髓治疗,直接盖髓术,19,20,直接盖髓术的预后取决于以下因素： （1）年龄：年轻恒牙预后好；成熟恒牙预后差。 （2）牙髓暴露类型：机械性或外伤性露髓患牙预后比因龋坏露髓者好。 （3）牙髓暴露的范围：范围越小预后越好。 （4）牙髓暴露的位置：牙轴壁 （5）牙髓暴露的时间：时间越短预后越好。

5、 （6）边缘渗漏 （7）全身因素,直接盖髓术,21,活髓切断术,操作步骤 第一次： 局麻、开髓、揭顶、切髓（根管口下1mm）、盖髓（氢氧化钙+丁氧膏）、无压暂封（观察12周） 第二次： 复诊无症状：去除部分暂封物+水门汀垫底+永久充填 复诊有症状： 根尖诱导成形术,22,23,1.多聚甲醛：封药2周左右 2.亚砷酸：封药48-72小时 注意：乳牙和年轻恒牙不用 3. 金属砷剂： 恒牙封药5-7天，乳牙封药2-4天 4.蟾酥制剂：快失活剂封药30-40分 慢失活剂封药2-4天,失活剂,24,失活干髓术,适应证 1.不能行保存活髓治疗，根尖孔已发育完成的恒后牙，牙髓炎未波及根髓者。 2.根尖狭窄或

6、堵塞，难以进行活髓摘除术者。 禁忌证 1.牙髓不成形或已化脓液化者。 2.炎症已波及根髓，患牙有叩痛者。 3.乳牙、前牙。 4.可保存活髓的年轻恒牙。,25,操作步骤,1.牙髓失活： （1）向患者说明 （2）去龋，开髓 （3）隔湿、封药 （压力不要过大） （4）暂封：丁氧膏（不用牙胶）,26,2.干髓： 取出失活剂，去余龋，揭顶，切髓，“甲醛浴”1分钟，放置干尸剂，垫底，充填。,27,失误与处理,28,习题一,1、急性牙髓炎最有效的应急治疗方法是 。 2、急性根尖脓肿切开引流有哪些注意事项？急性根尖周脓肿切开引流的主要临床依据是 。 3、盖髓剂的性能、常用盖髓剂及氢氧化钙类制剂的PH值 4、盖

7、髓术分为 、 。 5、直接盖髓术的概念及适应证。 6、恒牙封失活剂的时间为：金属砷 ；亚砷酸 ；多聚甲醛 。 7、临床上常用的干髓剂是 。 8、牙髓失活法最严重的并发症是 。,29,根管治疗术 Root Canal Therapy,30, 概念,根管治疗术： 是治疗牙髓病和根尖周病首选的方法，它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周病的发生和促进根尖周病变愈合。,31,适应证,1）牙髓病 不能保存活髓的各型牙髓炎 牙髓钙化，但治疗前提是可去除髓腔内的钙化物，通畅根管达根尖； 牙内吸收；

8、 牙髓坏死、坏疽。 2）各型根尖周病，急性根尖周炎应在应急治疗后 。 3）外伤牙或因义齿修复需要的牙。 4）牙周-牙髓联合病变。,32,根管器械, 1、根管预备器械 （1）光滑髓针 （2）倒钩髓针 （3）扩孔钻和根管锉（器械的标准化） （4）镍钛合金器械 （5）机用器械 （6）超声根管治疗仪,33,光滑髓针,用途：1、探测根管； 2、制作棉捻，用于吸干根管和根管封药。,34,倒钩髓针,用途： 1、拔髓； 2、去除根管内棉捻或纸捻。,35,36,K-REAMER,37,K-FILE,38,H-FILE,39,扩孔钻,40,根管器械,2、根管长度测定器,41,根管器械,3、根管充填器械 （1）输送

9、糊剂用器械：螺旋输送器、扩孔钻 （2）充填牙胶用器械 1）侧向充填器：尖头侧压充填 2）垂直充填器：钝头直压充填 （3）其他根管充填器械 高温牙胶根管输送系统和充填系统,42,短柄侧向充填器,43,长柄侧向充填器,44,操作步骤,根管预备 根管消毒 根管充填,45,根管预备,目的：清理根管和成形根管，将根管预备成连续的锥度 （1）开髓与拔髓 1）开髓：球钻或裂钻，使根管器械尽可能循直线方向进入根管。 2）拔髓： 牙髓成形拔髓针插入至根尖1/3 牙髓不成形小号根管锉荡洗,46,（2）根管扩大,目的： 清除感染的根管壁，使根管通畅； 使细小的根管变较粗，使弯曲的根管变较直； 利于根管的消毒和充填。

10、 原则： 维持原根管形状 使根管具有连续的锥度 预备后的根管是对原根管锥度及解剖流向的复制 标准 ： 比原直径扩大3号；前牙用标准器械扩大至40号，后牙用标准器械扩大至30号,47,（2）根管扩大,注意事项： 操作时耐心细致，正确使用器械，防止器械折断或滑脱； 器械循号渐增，不可跳号，扩锉交替； 扩大根管时，应根据牙工作长度，在器械上作标志，防止器械穿出根尖孔； 边扩大边冲洗 ，保证根管清洁润滑，减少器械折断； 凡旋转使用的器械，旋转幅度不要超过1/2圈。,48,（2）根管扩大,方法 ： 1）标准法又称常规法（standardized technique） 2）逐步后退法（step-back

11、technique） 3）逐步深入法（step-down technique） 4）超声法 5）化学预备法,49,常规法,临床常用，适于直或较直的根管。 小号大号，依次使用，扩锉交替。 每号都按根管工作长度扩大到根尖狭窄处。,50,根管工作长度,根管工作长度的概念：从切缘或牙尖到根尖止点的距离，比实际牙长短0.51mm。 测定方法： 指感法拍片法：公式电测法,51,根尖止点,根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，这个部位就是牙本质-牙骨质界，即生理性根尖孔，距离解剖性根尖孔0.51mm。这个部位就是髓腔预备的终止点，也是根管充填的终止点。,52,53,平均牙长,1 22.5mm 2 22 mm 3

12、 26.5mm 4 20.6mm 5 21.5mm 6 20.8mm 7 20.2mm 1 20.5mm 2 21 mm 3 25.5mm 4 21.6mm 5 22.3mm 6 21mm 7 19.8mm,54,55,逐步后退法,适于直根管和轻中度弯曲的根管。 步骤： 根尖段（根管下1/3）预备 初尖锉：既能深入根管牙本质牙骨质界，又稍有磨擦感的锉作为最先使用的锉。 假设初尖锉10 ，工作长度20mm 顺序： 10 （20mm）15 （20mm） 10 （20mm） 20（20mm） 15 （20mm）25 （20mm） 20 （20mm）,56,根中段（根管中1/3）预备 主尖锉：根尖段预

13、备只需预备至比初尖锉大3 号，该锉即为主尖锉 主尖锉25 ，每增大1号，深度减少1mm 30 （19mm）25 （20mm） 35 （18mm） 25 （20mm）40（17mm） 25 （20mm） 根冠段（根管上1/3）预备：G钻或大号K锉 畅通根管：主尖锉25 锉平中、上段的台阶,57,（3）根管冲洗,目的： 消毒灭菌 溶解坏死组织，有助于清除根管内残余组织碎片和微生物 润滑根管壁，有助于根管扩大和减少器械折断机会 软化根管壁，有助于根管的化学预备 常用药物： 2.6%5.25%次氯酸钠液，3%双氧水，生理盐水 注意： 防疼痛、防气肿、防针脱,58,根管消毒,药物性能： 有较强的杀菌作用

14、 渗透力强 持续消毒作用，药效在24h以上 对根尖周组织无刺激、无毒性 不使患牙变色 储存、使用方便 封药方式： 纸捻或棉捻蘸适量消毒液后封于根管。,59,纸尖,60,常用根管消毒药物,61,根管充填,（1）目的： 封闭根管系统，防止细菌进入根管系统，杜绝 再感染 （2）时机： 患牙无自觉症状，无明显扣痛，无严重气味，无大量渗出液及无急性根尖周炎症状。,62,（3）材料 1）性能： 持续消毒作用，能促进根尖周病变的愈合 能与根管壁密合，体积不收缩 对机体无毒性 不使患牙变色 X线阻射，便于检查 易于消毒、使用和去除,63,2）种类 固体类：牙胶尖、银尖 糊剂类：根管糊剂 氢氧化钙糊剂 氧化锌丁

15、香油糊剂 碘仿糊剂 液体类：酚醛树脂,64,牙胶尖,65,（4）根管充填方法 1）糊剂加牙胶尖充填法 （临床常用） 试主尖：按所用器械的大小和工作长度选择 导糊剂：扩孔钻 逆时针旋转 螺旋输送器 顺时针旋转 放主尖：侧压法 放副尖：侧压法 截断 暂封 拍片,66,67,68,2）液体充填法 见塑化治疗 3）激光充填法 4）一次法 适于无急性发作趋势或有窭道的慢性根尖周炎，及牙髓坏死者。 5）变异法 一根活髓干尸，一根死髓根管治疗； 一根细弯不通塑化，一根较大通畅根管治疗,69,疗效评定标准,1、 临床标准 （1）牙冠修复合适，牙咀嚼功能正常； （2）水肿及窭道消失，软组织颜色及结构正常； （3

16、）牙活动度在生理范围内； （4）无触、叩痛。 2、X线标准 （1）牙根完整； （2）根管充填严密，充填材料抵达全部腔隙； （3） 根管无侧穿、无异物及器械折断。,70,3、复查标准 （1）根尖无吸收现象； （2）根尖周骨质的形态及结构正常，无新生骨疏松区，原骨质疏松区消失。 4、生物学标准 （1）根尖周病变已控制； （2）根尖周组织和牙周组织完整； （3）咬合关系正常。,71,并发症及处理,72,习题二,1、简述根管治疗的适应证。 2、根管治疗由_、_和_三大步骤组成。 3、手用根管预备器械有哪些？ 4、根管扩大的注意事项有哪些？ 5、什么是根管工作长度，其测定方法有哪些？ 6、临床上常用根管

17、冲洗药物是？ 7、根管消毒药物应具备的性能。 8、根管充填时用的固体类根充材料主要是_，常用的充填方法是_。 9、根管充填的时机？,73,根尖诱导成形术,操作方法和步骤 第一阶段：消除感染，诱导牙根继续发育 1、根管预备（避免损伤根尖周组织） 2、根管消毒：刺激性小 如CP、氢氧化钙、碘仿糊剂 3、药物诱导氢氧化钙制剂充填根管每36个月复查 第二阶段根尖发育完成后，常规根管充填,74,75,愈合类型,76,塑化剂, 1.成分：FR酚醛树脂甲醛、间苯二酚、甲酚 影响凝固时间的因素： （1）酚和醛比例：醛，凝固慢。 （2）液（氢氧化钠）加入量： 液，凝固快；液太多，聚合质量差。 （3）环境温度及散热速度： 温度，凝固快；小而深的容器，凝固快。 （4）配置总体积：总量多，凝固快。,77,2.性能： （1）塑化作用 （2）渗透作用 （3）体积变化 （4）抑菌作用 （5）生物相容性 （6）毒理学性能 （7）刺激作用,78,适应证及禁忌证,1.晚期牙髓炎，包括慢性牙髓炎、残髓炎、逆行性牙髓炎。 2.牙髓坏死、坏疽。 3.慢性根尖周炎，除外根尖囊肿和根尖病变过大的患牙。 4.急性根