高血压危险因素评估及防治新进展.ppt

1、高血压危险因素评估及防治新进展2010年中国高血压防治指南（修订版）精华解读,重庆医科大学附属第二医院 心血管内科 朱悫,内容提要,高血压”新定义”与背景,指南中危险因素的更新,指南中干预原则与措施的更新,高血压为导致死亡最大危险因素,高死亡率, 发展中地区,低死亡率， 发展中地区,发达地区,高血压 (HTN),吸烟,高胆固醇,低体重,性别为男性,高体重指数,少动生活方式,饮酒,室内环境污染,缺铁,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,死亡率分布 (总数 55,861,000),Adapted from Ezzati et al, Lancet,

2、2002.,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,我国指南首次提出高血压是“心血管综合征” 强调降压和靶器官保护的综合干预策略,高血压的新“定义”,InterAsia研究中国人群分析：全国横断面抽样调查2000-2001年间14690名35-74岁人群,Gu DF,

3、 et al. Circulation. 2005;112:658-665.,新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景1： 中国人群心血管危险因素常常聚集存在,赵冬.CONSIDER研究. 2010长城国际心脏病学会议,5206例中国门诊高血压患者：94.2%的中国门诊高血压患者合并1种其他CV危险因素,危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动、高炎状态,新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景2：中国高血压患者合并其他危险因素的比例高,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,ASCC：26655例中国原发高血压患者登记

4、调查,新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景3：中国高血压合并靶器官损害/CVD的比例高,完善总体心血管危险评估的两个重要方面,全面覆盖 危险因素、靶器官损伤指标,关注心血管事件 早期预测指标,准确评估高血压患者的心血管事件危险,制定个体化治疗方案、早期降低心血管危险,心血管危险因素,2005年修订版,2010年修订版,2010年中国高血压指南更新,新指南解读-心血管危险因素,删去缺乏体力运动和高敏C反应蛋白 增加糖耐量受损、空腹血糖异常和高同型半胱氨酸 更改腹型肥胖的腰围标准,中国人腹型肥胖的腰围标准最佳切点,Atherosclerosis 201 (2008) 378384,腹型肥

5、胖: 腰围 男性 90cm 女性85cm,共纳入1140例(男性525,女性615)年龄在35-75岁之间的成年人,通过核磁共振显像确定中国人代谢综合征相关风险和腰围的切点。,中国超重和肥胖患者率呈持续上升趋势,患病率(%),中国心血管病报告2010,如按2006年我国人口估计,18岁以上超重者和肥胖者分别达到2.4亿和7000万。,肥胖者10年高血压累计发病率是总体正常者的3.57倍,2115例基线血压正常的35-64岁的男女性研究对象,评估随访10年高血压累计发病率,中国心血管病报告2010,*logistic回归分析时,调整年龄、性别、吸烟史、饮酒史和体育锻炼史,为什么新指南将IGT列入

6、心血管危险因素？,0.15 0.12 0.09 0.06 0.03 0,IGT增加糖尿病风险，影响高血压患者预后,如果不给予任何干预，超过80%的IGT人群将进展为糖尿病,高血压治疗过程中新发糖尿病增加心血管风险,糖尿病发生率 (%),诊断为IGT后的时间 (年),90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2426 28 30,3.4年,11.1年,8%,20%,安慰剂 二甲双胍 改善生活方式,在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率,p=0.0008,

7、NOD患者心源性死亡较非DM患者增加43%,0,500,1000,1500,2000,至心源性死亡时间（天）,患者比例,基线DM,NOD,未发展为 DM,43%,VALUE研究：15245例高危高血压患者，其中9995例患者基线时未合并糖尿病，平均随访4.2年后，1298例患者发展为糖尿病,Herman et al. Ann Intern Med 2005;142:32332. Aksnes TA, et al. Hypertension 2007; 50(3):467-73.,我国的流行病学现状：IGT人口庞大，高血压患者合并IGT比例高,中国拥有庞大的糖尿病前期/糖尿病人口： 糖尿病前期患

8、病率15.5%，人口达1亿4千8百万 单纯IGT的患病率高达11.0%(男)/10.9%(女) 糖尿病患病率9.7%，人口达9千2百40万,约1/4中国高血压患者合并IGT,Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101 王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版) 2007;39:603-606 王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509 孟祥云 吕建庄 赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471 班安然 曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402 刘伟斌 朱恒青 张志彬。中华高血压杂志。2007

9、;15:157-158,发现并干预IGT，可以预防进入糖尿病阶段：生活方式干预是行之有效的方法,Lancet 2008; 371: 178389. N Engl J Med 2002; 346:393-403. N Engl J Med 2001;344:1343-50.,降压药物对高血压患者新发糖尿病风险的影响：ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险,对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，共包括143,153例非糖尿病患者,Elliott WJ. Lancet 2007; 369: 2017.,CONSIDER研究对5206例中国门诊高血压患者的调查表明： 中国高血

10、压患者合并糖代谢异常比例高，但漏诊率也高,赵冬.CONSIDER研究. 2010长城国际心脏病学会议,新指南将IGT列入心血管危险因素对实践的指导意义：促进高血压患者的IGT筛查和早期干预,GFR的降低与CV风险密切相关,Go AS et al. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305,GFR,危险度,60,1.00,45-59,1.4,30-44,2.0,15,3.4,15-29,2.8,(+40%),(+100%),(+240%),(+180%),心血管事件和GFR,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15.

11、29,15,0,5,10,15,20,25,30,35,40,GFR估计值 (ml/min/1.73m2),心血管事件的标准化年龄发生率/100人年,筛选 1,120,295 例受试者，在19962000年间持续监测肌酐的变化情况,CKD诊断标准,肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常 GFR60ml/min1.73m 23个月，有或无肾脏损伤证据 引自：美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI “慢性肾脏病临床实践指南”,Am J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246,eGFR60ml/min/1.73m2

12、 :CKD诊断标准之一,中国ACS患者:eGFR确诊CKD是肌酐的16倍,确诊率(%),16倍,中国多中心回顾性注册研究,共入选来自39个中心3 589名在2007年2月1日以前接受介入治疗的ACS患者。,JOURNAL OF PEKING UN IVERSITY(HEALTH SCIENCES) 2007,(39)8:624,高血压患者心血管风险水平分层,糖尿病定义为很高危,新指南的降压治疗原则：强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预,综合干预的理念： 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种

13、并存的临床疾病,早期干预的理念： 高危患者，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“残余危险”仍然很高。 为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段,治疗目标、治疗原则,综合防治,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,有效的心血管疾病危险因素干预措施,规律运动,改善生活方式,保持心理平衡,女性卒中风险下降 55,男性冠心病风险下降 27,生活方式干预,1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409,2. Circulation 2006;114;160-167,血压控制目标(mmHg)不断细化,2010年中国高血压指南更新,调脂治疗,中危：TC5.2mmol/L，LDL3.4mmol/L 高危：TC4.1mmol/L，LDL2.6mmol/L 极高危：TC3.1mmol/L，LDL2.1mmol/L,冠心病发生风险下降 20,LDL-C 每降低1mmol/L,卒中发生风险下降 20,Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 中国高血压防治指南2010年修订版,治疗目标值,阿司匹林：唯一推荐用于一级预防的抗血小板药物,一级预防,二级预防稳定,阿司匹