呕吐2018中西医结合内科.ppt

1、呕 吐 京东中美医院中医内科教研室 赵希兵,概述,定义： 呕吐-指胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。 有物有声谓之呕 有物无声谓之吐 无物有声谓之干呕或“哕” 呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称 为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证沦 治上大致相同，所以合写在一起。,生理 呕吐是将胃内容物从口腔强力驱出的动作。机械的和化学的刺激作用于舌根、咽部、胃、大小肠、胆总管、泌尿生殖器官等处的感受器，都可以引起呕吐。视觉和内耳前庭的位置感觉发生改变时，也可引起呕吐。,概述,呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不规则等植物神经兴奋的症状。呕吐开始时，先是深吸气，声门紧闭，随

2、着胃和食管下段舒张，膈肌和腹肌猛烈地收缩，压挤胃的内容物通过食管而进入口腔。,概述,呕吐活动都是反射性的。呕吐中枢的位置在延髓外侧网状结构的背外侧缘。呕吐中枢在解剖上和功能上与呼吸中枢、心血管中枢均有密切联系，它能协调这些邻近结构的活动，从而在呕吐时产生复杂的反射活动。,概述,呕吐是一种具有保护意义的防御反射，它可以把胃内有害物质排出。但长期剧烈的呕吐会影响进食和正常消化活动，并且使大量的消化液丢失，造成体内水、电解质和酸碱平衡的紊乱。,概述,沿革,1、病名首见于内经，素问至真要大论曰:“诸呕吐酸，皆属于热”。“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥”。“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”奠定了呕吐的理论基

3、础：病因寒气、火热、湿浊、食滞；病位肝、胆、脾,沿革,2、张仲景金匮要咯：病因痰水、宿食、脓血；治禁胃内有邪不可止呕，邪去自止。 治疗方剂：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等。,3、景岳全书呕吐提纲挈领，分虚实两类： “呕吐一证，最常详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”,病因病机,1、外邪犯胃 六淫之邪 侵犯胃腑胃失和降呕吐 秽浊之气 外邪以寒邪致病居多。 另外，肺失宣肃，虽易作喘作咳，亦可引动或挟持胃气，肺胃之气同时上逆，而致呕咳或呕喘并作。,病因病机,2、饮食所伤 暴饮暴食 过食生冷油 食滞中阻胃气上逆呕吐 腻不洁之

4、物 另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不 化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪 上逆之时，常发生呕吐。,病因病机,3、情志失调 恼怒伤肝肝郁犯胃胃气上逆呕吐 忧思伤脾脾失健运 另外，脾胃衰弱，水谷易于停留，偶因恼怒，食随气逆，而致呕吐,病因病机,4、脾胃虚弱 脾胃素弱 脾胃虚弱 气虚食停胃内 胃气 病后体虚 呕吐 劳倦过度 纳化失常 阳虚寒浊内生 上逆 热病伤阴 胃阴不足胃失润降呕吐 久呕不愈,病因病机,呕吐的基本病机为胃失和降，胃气上逆。 病位胃，与肝、脾相关 实邪气犯胃 基本病机 虚胃失温养，濡润,辨病思路,西医学的多种疾病，如神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门

5、梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要表现时。可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。,诊 断,（一）初起呕吐量多，吐物多有酸腐气味，久病时作时止，吐物不多，气味酸臭。 （二）初起常伴恶寒、发热、脉实有力。久病则伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。 （三）本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。 （四）上消化道x线检查及内窥镜检查，常有助于诊断及鉴别诊断,鉴别诊断,反胃,呕吐,胃失和降 胃气上逆,呕吐与噎嗝的鉴别,相同点：皆有呕吐。 不同点： 呕吐：进食顺畅，吐无定时。大多病情较 轻，病程较短，预

6、后较好。 噎嗝：进食梗阻不畅，或食不得入，或食 入即吐，其吐多出现于进食之时。内伤而 致，病深而重，病程较长，预后欠佳。,呕吐与呃逆的鉴别,相同点：病位：胃部病变。病机：胃气上逆 。 不同点： 呕吐：特征是有声有物 。 呃逆：特征是喉间呃呃连声，声短而频， 令人不能自制。病机是膈间不利，胃气上 逆动膈,呕吐与霍乱的鉴别,急性呕吐以呕吐为主，不伴腹泻。 霍乱则有腹痛如绞，上吐下泻，吐泻剧烈者可出现肢冷、脉沉等危象.,相关检查,胃镜及HP，上消化道钡透，腹部透视，超，血常规，尿淀粉酶、血淀粉酶，肾功能，头部CT、核磁共振，电解质，胃内容物潜血试验等。 育龄期妇女，应化验小 便，查妊娠试验。,辨证论

7、治,一、辨证要点 1、辨虚实,2、辨呕吐物 呕吐酸腐难闻饮食停滞，食积内腐； 呕吐苦水、黄水胆热犯胃，胃失和降； 呕吐酸水、绿水肝热犯胃，胃气上逆； 呕吐浊痰涎沫者痰饮中阻，气逆犯胃； 呕吐清水胃中虚寒、虫积。 呕吐粘沫量少胃阴不足,辨证论治,3、辨可吐与止呕 可吐、催吐胃内有有害之物（痈脓、痰 、 食滞、毒物），不可止呕，以防留邪。 确定涌吐与止呕。呕吐，有时又是人体排出 胃内有害之物的保护性反应，属生理现象， 故应明确加以区分，不可混淆。而吐法也是 一种治病手段，正如文献所说：“病在上， 洽当因而越之。”,辨证论治,4、辨可下与禁下： 可下胃肠实热，腑气不通 禁下腑实之外所有呕吐，尤其虚证

8、，兼表 呕吐之病不宜用下法，病在胃不宜攻肠，以 免引邪内陷，且呕吐尚能排除积食、败脓 等，若属虚者更不宜下，兼表者下之亦误。 仲景“病人欲吐者不可下之”。,辨证论治,治疗原则,实祛邪解表、消食、 化 痰、理气 和胃降逆 止呕 虚扶正益气、温阳、养阴,分证论治实证1寒（外）邪犯胃证,症状：突然呕吐、 发热恶寒、头身疼痛、 白腻、脉濡缓。 证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。 治法：疏邪解表，化浊和中。方药：藿香正 气散。 方解：藿香、紫苏、白芷-芳香化浊，散寒 疏表；大腹皮、厚朴-理气除满；陈、夏-和 胃降逆；桔梗-开肺气；术、苓、草-化湿健 脾；姜、枣-调和营卫，和胃止呕。,加减：脘痞嗳腐

9、，饮食停滞-去术、草、枣，加内金、神曲以消食；风寒重-加荆芥、防风、羌活祛寒解表；兼气机阻滞-加木香、枳壳行气消胀。暑湿犯胃-新加香薷饮解暑化湿；秽浊犯胃-玉枢丹辟秽止呕；风热犯胃-银翘散去桔梗之升提、加橘皮、竹茹清热和胃；暑热犯胃-黄连解毒汤。,分证论治实证1寒（外）邪犯胃证,分证论治实证2、饮食停滞证,症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食， 大便溏或结苔厚腻，脉滑实。 证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。 治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和 丸加减。 方解：山楂、神曲、莱菔子-消食和胃；陈 皮、半夏、茯苓-理气降逆，和中止呕；连 翘-散结清热。,加减：肉食-重用山楂；米食-加谷芽；

10、面食-重用莱菔子，加麦芽；酒食-加蔻 仁、葛花，重用神曲；鱼、蟹-加苏叶、 生姜；豆制品-加生萝卜汁；食物中毒- 用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。 若积滞化热、腹胀便秘、可用小承气汤 通腑泄热；若误食不洁、酸腐败物，可 因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐祛邪。,分证论治实证2、饮食停滞证,分证论治实证3、痰饮内停证,症状： 呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心 悸，舌苔白腻，脉滑。 证机概要：痰饮内停，清阳不振，胃气上逆。 治法：温化痰饮，和胃降逆。代表方：二陈汤（小半 夏汤）合苓桂术甘汤加减。 常用药：半夏化痰饮和胃止呕；生姜温 胃散寒而止呕；茯苓、白术、甘草健脾化 湿；桔梗温化痰饮。,主要加减：脘

11、腹胀满、舌苔厚腻，去白术， 加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食，加白 蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷、口苦、失 眠、恶心呕吐，去桂枝，加黄连、陈皮、胆 南星化痰泄热，和胃止呕。,分证论治实证3、痰饮内停证,分证论治实证4、肝气犯胃证,症状：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，每 因情志不遂加重，舌边红，苔薄腻，脉弦。 证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降。 治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：半夏 厚朴汤（合左金丸） 方解：苏叶、厚朴-理气宽中；半夏、茯苓、生姜-和胃降逆止呕，左金辛开苦降止呕。,加减：胸胁胀痛较甚-加川楝子、郁金、香 附、柴胡疏肝解郁；呕吐酸水、心烦口渴- 可酌加左金丸及山栀、黄芩等清

12、肝和胃，辛 开苦降；兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，舌有 瘀斑-酌加桃仁、红花等活血化瘀。,分证论治实证4、肝气犯胃证,分证论治虚证1、脾胃虚寒证,症状：饮食稍多即吐，时作时止，大便溏薄，食入难化，食欲不振，脘腹痞 闷，口淡不渴，面色少华，倦怠乏力，舌 淡，苔薄白，脉濡弱。 证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。 治法：温中健脾，和胃降逆。方药：理中汤 (理中丸-人参汤)。 方解：人参补中益气；干姜辛热温中；白术 燥湿健脾；甘草和中扶正。,加减：呕吐甚-加砂仁、半夏等理气降逆止 呕；呕吐清水不止-加吴茱萸、生姜以温 中降逆止呃；久呕不止，完谷不化，汗出 肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细-加 制附子

13、、肉桂等温补脾肾之阳。,分证论治虚证1、脾胃虚寒证,分证论治虚证2、胃阴不足证,症状： 呕吐反复发作，或时作干呕，似饥不 欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。 证机概要：胃阴不足，胃失濡润，气失和 降。 治法：养阴润燥，降逆止呕。代表方：麦门 冬汤加减。 方解：人参、麦冬、粳米、甘草-滋养胃阴 半夏-降逆止呕；大枣-益气和中。,加减：呕吐剧-加桔梗、竹茹、枇杷叶以 和降胃气；口干舌红热甚-加黄连、连翘 清热止呕；大便干结-加瓜蒌仁、火麻 仁、白蜜以润肠通便；倦怠乏力，纳差舌 淡-加党参、山药益气健脾。,分证论治虚证2、胃阴不足证,临证备要,1半夏为止呕之主药2大黄、甘草愈呕吐3针灸止呕效果佳4顽

14、固呕吐须明诊断5呕吐日久变证多,【病 案 分 析】,王某，男，50岁。胃病史10余年，常觉脘腹不适，恶心呕吐清水涎沫，伴嗳气泛酸，头晕目眩，纳差神疲，腹中冷痛，手足不温，口渴不欲饮，曾经胃钡餐X线透视，胃镜、头颅拍片检查无异常。诊为神经性呕吐。近1周工作不顺心，心情烦躁病情加剧。日呕吐5-6次，为清水涎沫，无口苦，时太息，头晕神疲。查：表情痛苦，面白少华，形体消瘦，腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无振水声。胃镜：慢性胃炎。舌淡，苔薄白，脉沉细濡。请写出诊断、病因病机、治法、方药、调摄。,患者刘某，男，62岁，因反复呕吐半月入院，患者半个月前不明原因出现呕吐，症状逐渐加重，食入即吐，伴消瘦乏力，面色无华，口燥咽干，似饥不欲食，舌红少津，脉细数。 检查治疗史：年前曾因胃癌做胃大部切除术。 请写出中医诊断、证型、治法、方药 。,李鸣皋（河南南阳地区人民医院主任医师）用和降止呕方（半夏、黄芩、党参、藿香、厚朴炙甘草各10克，干姜6克、生姜3克）治疗呕吐伴头晕、胸闷、咳喘。 魏长春（浙江省中医院主任医师，著名中医学家）用温经回阳方（熟附子6克，干姜、炙甘草各3克，西党参、茯苓各9克，淮小麦30克、