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文档简介

1、儿科2017年9月护理查房 上消化道出血的护理,游幸,小知识,概念:,概念:上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道病变引起的出血。 临床表现:呕血及/或黑便,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变,病情危重,如不及时诊治,常可危及生命,因此,及时的诊断,有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.013.7%。,部位与范围,临床上常见三种表现形式:,1、慢性隐性出血:肉眼不能观察到便血又无明显临床症状,仅粪便隐血试验阳性 2、慢性显性出血:肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便,临床上无循环障碍表现 3、急性大量出血:肉眼观察到呕血、

2、黑便或红色血便伴循环障碍,可出现低血压或休克症状,需紧急处理,1、常见原因:,食管疾病: 食管胃底静脉破裂(占25%)、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌 胃、十二指肠疾病:胃、十二指肠溃疡(占40-60%)、急性糜烂出血性胃炎(15%)。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形 胆管、胰腺、肝脏: 胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠,肝硬化伴门脉高压性胃病 全身性疾病:过敏性紫癜,遗传性毛细血管扩张症,血液病。,病史资料,病史介绍,廖晗玥,患儿,女,4岁9月,22床。 主诉 :呕血三次 体格检查:T:36.5 P:127次/分,R:28次/分,BP:65/30mmH

3、g,BW:14kg 现病史:入院前半个小时,患儿吃西瓜后出现咯血,为鲜血,量较多,共三次,家属主诉量不详。无发热,无咳嗽,患儿呕血后面色苍白,伴乏力不适,腹痛,无皮肤粘膜出血,无血便,血尿,无晕厥,无烦躁不安,以呕血待诊收入我科。 既往史:患儿既往体健,无“结核、肝炎”等传染病史及密切接触史,无外伤,手术史,无药物、食物过敏史、无输血史。,入院诊断及诊疗计划,入院诊断 1、呕血待诊:急性上消化道出血?患儿有呕吐鲜血三次,查体腹部软,轻压痛,可行胃镜检查协助诊断。 2、失血性休克:患儿呕吐献血量大,肢端微凉,入院测血压65/30mmhg,故诊断 诊疗计划 入院后予儿科护理常规,一级护理,西咪替丁

4、护胃,止血敏止血,生理盐水扩容及对症治疗,急查血常规,肝功,完善大小便等辅助检查。,辅助检查,2017-8-23 WBC :10.1 109/L 血红蛋白: 87mg/L HCT :0.229% 肾功,电解质正常。 2017-8-24 WBC :5.9109/L 血红蛋白: 82mg/L HCT :0.232% 超声检查:肝脏、胆囊、胆总管、胰腺、脾脏未见异常,病程记录,8月23日 18:35 T:36.5 P:127次/分,R:28次/分,BP65/30mmHg,患儿因入院,神志清楚,精神欠佳,面色苍白,口唇发绀,院外呕鲜红色血3次,量家属不能评估,皮肤弹性稍差,四肢欠暖和,肌张力可,腹软,

5、大小便暂未解,入院予建立静脉通道,输血前八项检查,补液止血等对症治疗,血常规示:87g/l,嘱禁食,绝对卧床休息。 8月24日 09:49 T:36.9 P:118次/分,R:26次/分,BP94/49mmHg 患儿神清,精神尚可,四肢暖和,肌张力可,暂未见呕吐,遵医嘱予Q4h测血压,记24小時出入量,血检查报告示:82g/l,大便常规:+。 13:30 患儿神志清楚,面唇、甲床略白,经两人核对无误后输入血袋号为0231017078853的Rh阳性AB型的去白细胞红细胞悬液1.5u,缓慢输入,密切观察患儿情况,向家属宣教输血注意事项。,病程记录,16:41 T:37.2 P:98次/分,R:2

6、6次/分,患儿神志清楚,精神可,面色口唇及甲床红润,输血结束,无不良反应。 19:00 12小時小结输入量为1200ml,小便量为780ml,大便1次。 20:38 患儿精神可,遵医嘱停止禁食,予流质饮食,进食少许温开水,未见呕吐。 8月25日 01:48 T:37.8 P:126次/分,R:28次/分,BP100/53mmHg,患儿精神可,面色正常,四肢暖和,低热,遵医嘱予冰冰贴物理降温,观察体温变化。 07:00 T:36.524小時小结输入量为1200ml,饮入量30ml,小便量为415ml,大便1次。继续予保护胃黏膜及止血补液治疗。,病程记录,8月26日 07:00 24小時小结输入量

7、为800ml,饮入量40ml,小便量为465ml。 09:23 T:36.5 R:22次/分,患儿一般情况可,口唇、面色及甲床红润,进食流质饮食,无呕吐,四肢暖和,小便可,解褐色大便1次,复查大便常规示:隐血+,遵医嘱停Q4h测血压,心电监护及24小時出入量,停病危,告病重,继续对症治疗。,病程记录,8月27日 09:57 T:36 R:23次/分,患儿一般情况可,口唇、面色及甲床红润,进食流质及软食,腹软,小便可,予开塞露通便后,解褐色大便1次,量少,复查大便常规示:隐血+。 8月28日 09:57 T:36 R:23次/分,患儿腹软,小便可,解黄色大便1次,量少,复查大便常规及隐血,无异常

8、,继续输液治疗。 8月29日 09:23 患儿治愈出院,予出院指导。,护理诊断,1. 体液不足与呕血,黑便引起体液丢失过多,液体摄入量不足有关。 2.活动无耐力与失血性休克有关。 3.排便异常与上消化道出血,进食减少有关。 4.营养失调低于机体需要量。 5.焦虑与疾病知识缺乏,环境陌生,健康受到威胁,担心疾病后果有关。 6.潜在并发症窒息 输血反应,护理,一、体液不足的护理 1.立即建立静脉通路,遵医嘱快速补液,立即配血,做好输血准备。 2.监测呼吸,心率,血压情况。 3.加强观察有无头晕心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4.严密观察患儿神志变化,皮肤和甲床色泽,肢体是否温

9、暖和走位静脉,尤其是颈静脉充盈情况。 5.准确记录每天的出入量和呕血,黑便情况,估计病人出血量。 6.呕血后要及时清洁口腔,禁食期间要保持口腔清洁,防止感染。,护理,二、活动无耐力的护理 1.患儿入院时跌倒风险评估4分,故应置床档,防止跌倒坠床,穿防滑鞋,24小时留伴。 2.精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止,应绝对卧床休息。 3.协助病人取舒适体位并定时变换体位,注意保暖。 4.将患儿的日常生活必需品放于易取放的位置,以方便取用。 5.患儿病情稳定可起身稍事活动,根据病情制定适宜的活动计划,应以循序渐进为原则。,护理,三、排便异常的护理 1.指导家属观察粪便的颜色、性质、性状、量及排便

10、次数,并做好记录。 2.协助患儿家属做好患儿肛周皮肤,保持清洁干燥,防感染并正确留取粪便标本送检 3.密切观察继续出血和再出血状况 4.防止家属因患儿出血停止或数天无排便而泻药,护理,四、营养失调的护理 1.饮食护理:在恶心,呕血,呕吐和休克状态应禁食,待上述症状缓解后,指导病人有规律性的进食,以少量多餐为宜,应尽快恢复正常饮食规律,不宜过饥或过饱,进食时应细嚼慢咽,避免急食,咀嚼可增加唾液的分泌,有中和胃酸的作用。 2.食物的选择:营养丰富,易消化的食物,禁食生冷、硬和粗纤维多的蔬果,浓肉汤,浓茶,咖啡和辣椒、酸醋等调味品。,护理,五、焦虑的护理 1.热情主动迎接患儿及家属做好入院宣教 2.

11、尽量主动满足患儿生理,心理需求,针对家属的顾虑确认,解释和指导。 3.耐心细致给患儿家属的讲解患儿的症状,体征和病情发展,治疗过程。 4.做好解释工作,减轻患儿及家属紧张,不安和恐惧心理。,护理,六、潜在并发症的护理 1.预防窒息的护理:加强生命体征和呕吐情况。 持身心两方面的休息,减少交流时间。 指导病人在呕血时,采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧,使呕吐物易于呕出,防止窒息。 床旁备抢救器械,如负压吸引,气管切开包等。,2.预防输血反应 输血指针:体位性晕厥、血压下降、心率增快 失血性休克 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25% 输血注意事项:输血前必须经两人无误后方可输入,要进行三查八对

12、。 三查:血液有效期,血液质量,输血装置是否完好。 八对:床号,姓名,住院号,血袋号,血型,交叉配血试验结果,血液的种类和剂量。 严格无菌操作,输血不能与静脉输液同路。 血液取回勿震荡加温,避免血液成分破坏引起不良反应。 输入两个供血者的血液时,在两份血液中间输入生理盐水,防止发生反应。 开始输血时速度应慢,观察15分钟无不良反应后,将流速调节至要求速度。 输血袋用后低温保存24小时。做好输血的护理记录。,七、健康教育,1.疾病预防指导:注意饮食卫生和饮食规律,进食营养丰富,易消化的食物,避免过饥或过饱,避免粗糙、刺激性食物,或过冷过热、产气过多的食物,饮料。生活起居有规律,劳逸结合,保持乐观

13、情绪,保证身心休息,避免长期精神紧张,过度疲劳。在医生指导下用药,避免用药不当。 2.疾病知识指导:告知患儿家属引起上消化道的原因,帮助患儿及家属掌握自我护理的有关知识,减少再度出血的危险。 3.病情监测指导:患儿家属应学会早期识别出血征象及应急措施,宕患儿出现头晕,心悸等不适,或者呕血、黑便时应立即卧床休息,保持安静,减少其身体活动,呕吐时取侧卧位以免误吸,立即送医院治疗,慢性病定期门诊随访。,上消化道出血小知识,出血量的估计 大便潜血阳性(+)时,表示出血量大于5ml/d; 大便呈柏油便时,出血量50-70ml/d; 出现呕血症状,在胃出血时,表示胃内积血量250-300ml; 出血量400

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