第八章 牙拔除术

1、,作者 : 许 彪,单位 : 昆明医科大学,第八章,牙 拔 除 术,第一节 拔牙器械及其使用,第二节 拔牙的适应证和禁忌证,第三节 拔牙前的准备,第四节 拔牙的基本步骤,第五节 各类牙拔除术,第六节 阻生牙拔除术,第七节 牙根拔除术,第八节 拔牙创的愈合,第九节 拔牙术的常见并发症及防治,重点难点,拔牙的适应证和禁忌证,拔牙器械及其使用、拔牙的基本步骤,拔牙术的常见并发症及防治,拔牙器械及其使用,第一节,拔牙器械,口腔科学（第9版）,一、牙钳 二、牙挺 三、动力系统 四、其他器械 五、拔牙器械的改进,（一） 组成结构,一、牙 钳（forceps）,1.钳喙（beak）: 加持患牙的工作部分，外

2、凸内凹，根据不同牙冠和牙根的形态设计，种类繁多。夹持牙根的牙钳称为根钳。 2.关节（hinge）: 连接钳喙和钳柄的可活动部分。 3.钳柄（handle）: 术者持握的部分，钳喙与钳柄各呈不同的角度以利于拔牙时的操作。上颌牙钳呈“”型，下颌牙钳呈“L”型。,口腔科学（第9版）,牙钳正确的持握方法,口腔科学（第9版）,各类拔牙钳,大体上，上颌牙钳呈“”型，下颌牙钳呈“L”型。,各类上颌拔牙钳,各类下颌拔牙钳,上下颌牙钳侧面观,口腔科学（第9版）,拔牙术中的防护,钳喙内侧凹面应与牙冠唇（颊）、舌（腭）侧面，牙颈部牙骨质，以及牙根面成面与面广泛接触。 必须用手指保护周围组织，用力方向应正确，力量大小

3、必须加以控制。,（二） 使用方法,（一） 组成结构,按功能分类：牙挺、根挺、根尖挺。 按形状分类：直挺、弯挺、三角挺。,口腔科学（第9版）,常用于拔除阻生牙、埋伏牙、错位牙、残根、残冠、断根以及较为牢固的患牙,各类牙挺,二、牙挺（elevator）,刃（blade）、杆（shank）、柄（handle）,（二） 分类,（三） 适应证,口腔科学（第9版）,杠杆、楔、轮轴,1.不能以临牙为支点 2. 龈缘水平处的颊、舌侧骨板一般不应作为支点 3.必须用手指保护周围组织，用力的方向应准确，力量大小必须加以控制,（四） 工作原理,（五） 注意事项,口腔科学（第9版）,牙挺的正确持握方法,各象限牙挺的使

4、用及防护,A,B,C,D,（一）适应证,口腔科学（第9版）,常用于拔除水平、近中阻生牙，埋伏牙、以及较为牢固的患牙,三、动 力 系 统,（二）器械,（三）遵循原则，“少去骨，多分牙”,涡轮机：阻生牙拔除专用“反角”机头，机头与机柄成45。 长钻针,应用动力系统拔牙结合挺出法，配合吸引器，充分暴露术野，比锤凿法缩短手术时间30%40%。术中注意保护周围软组织，避免意外损伤。,口腔科学（第9版）,涡轮机及长钻针,三、动 力 系 统,口腔科学（第9版）,牙龈分离器、刮匙、手术刀、剪刀、骨膜剥离器、骨凿、锤子、骨锉、咬骨钳、缝合器械等。,四、其他器械,口腔科学（第9版）,为减少拔牙术后牙槽骨的吸收，以

5、利于后期修复，近年来提出微创拔牙的概念，并相继一系列的微创拔牙器械应用于临床，主要用于单根牙的拔除。,五、拔牙器械的改进,拔牙的适应证和禁忌证,第二节,1.严重龋齿 2.严重牙周病 3.根尖周病 4.多生牙、错位牙、埋伏牙等导致临近软组织创伤，影响美观，或导致牙列拥挤。 2.阻生牙 6.牙外伤 7.乳牙 8.治疗需要的牙 9.病灶牙 10.其他：四环素牙、氟牙症等。,口腔科学（第9版）,一、拔牙的适应证,口腔科学（第9版）,严重龋齿,残根,严重牙周病,多生牙,牙纵折,下颌第三磨牙阻生,拔牙适应证,（一）血液系统疾病 （二）心血管系统疾病 （三）糖尿病 （四）甲状腺功能亢进 （五）肾脏疾病 （六

6、）肝脏疾病 （七）月经及妊娠期 （八）急性炎症期 （九）恶性肿瘤 （十）长期抗凝药物治疗 （十一）长期肾上腺皮质激素治疗 （十二）神经精神疾病,口腔科学（第9版）,二、拔牙的禁忌证,（一） 血液系统疾病 1.禁忌：贫血、出血性疾病、急性白血病、再生障碍性贫血。 2.轻度贫血，血红蛋白在80g/L以上可拔牙 3.如上情况必须拔牙时，应在相应治疗病情控制，凝血情况基本正常后方可拔牙，并拔牙术后继续治疗,口腔科学（第9版）,（二）心血管系统疾病 1.禁忌：重症高血压、近期心肌梗死、心绞痛频繁发作，心功能级、心脏病合并高血压。 2.高血压患者术前服用降压药，血压控制在 160/100mmHg；心功能或

7、级，镇痛完全可以拔牙；对于风湿性及先天性心脏病，应预防性的术前、术后使用抗生素；冠心病患者术前服用舒张冠状动脉的药物。,口腔科学（第9版）,（三）糖尿病 糖尿病患者空腹血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl），无酸中毒症状，术前、后常规使用抗生素控制感染。,（四）甲状腺功能亢进 基础代谢率控制在+20%以下，脉搏不超过100次/分。,（五） 肾脏疾病 各种急性肾病均应暂缓拔牙；慢性期或肾功能代偿期，临床无明显症状方可拔牙。,口腔科学（第9版）,（六）肝脏疾病 急性肝炎不能拔牙；慢性肝炎需拔牙，术前后给予足量维生素K、维生素C以及其他保肝药物，术中加止血药物。,（七）月经及妊娠期 月经

8、期不可拔牙，妊娠期前后3个月不可拔牙，46月期间拔牙较为安全。,（八）急性炎症期 根据患牙部位、炎症程度、手术难易以及患者的全身情况综合考虑。,（九）恶性肿瘤 放射治疗照射部位的患牙，术前710天拔除；放射治疗时及治疗后35年以免发生放射性骨髓炎不能拔牙。,（十一）长期肾上腺皮质激素治疗 术后20小时左右易发生危象，应与专科医生合作，术前加大皮质激素用量。,口腔科学（第9版）,（十二）神经精神疾病 帕金森病、癫痫、癔症等。,（十）长期抗凝药物治疗 现研究报道称，停用抗凝药有导致栓塞的风险，故不主张停药，术后进行局部止血处理。,拔牙前的准备,第三节,1.询问病史：既往麻醉史、拔牙史、其他手术史、

9、药物过敏史以及全身情况。 2.检查：根据主诉，检查要拔除的患牙是否符合拔牙适应证，进一步行口腔全面检查。必要时拍摄牙片或全景X线片等辅助检查。 3.知情同意：向患者介绍病情，拔牙的必要性，拔牙术的难易程度，术中及术后可能出现的情况，以及术后的修复问题；签署有创手术知情同意书。,（一）术前准备,口腔科学（第9版）,取坐位；拔上颌牙时，头后仰，张口时上颌牙的平面与地面成45 60角；拔下颌牙时，张口下颌牙的平面与地面平行，下颌与术者的肘部平齐。,（二）患者体位,口腔科学（第9版）,患者及术者体位,口腔科学（第9版）,（三）手术区的准备,（1） 口内手术区和麻醉进针点消毒采用采用0.3%0.5%碘伏

10、或0.1%氯己定 （2） 复杂牙拔除需切开缝合时消毒采用0.1%氯己定含漱半分钟1分钟，面部口周用0.1%氯己定醇擦拭消毒3次，在颈前和胸前铺无菌洞巾或孔巾。,（四）器械准备,（1） 基本检查器械：口镜、镊子、探针。 （2） 根据需拔除牙选择相应的牙钳、牙挺，或其他器械。,拔牙的基本步骤,第四节,口腔科学（第9版）,（一）分离牙龈 将牙龈分离器插入龈沟内，紧贴牙面深入到沟底，沿牙颈部推动，先唇颊侧后舌腭侧，使牙龈从牙颈部剥离开。 （二）挺松患牙 手握挺柄，挺刃由准备拔除患牙的近中颊侧插入到牙根和牙槽骨之间，挺刃内侧凹面紧贴牙根面，以牙槽嵴为支点做楔入、撬动和转动等动作，使患牙松动、脱出。注意术

11、中防护，以免牙挺滑脱损伤其他组织。,口腔科学（第9版）,（三）安放牙钳 正确选用牙钳，将钳喙内侧凹面分别安放于患牙的唇颊、舌腭侧面，钳喙的纵轴与牙长轴平行，先放舌腭侧，再放唇颊侧，喙尖应伸入到龈下达牙根部的牙骨质面与牙槽嵴之间。手握钳柄近末端处，夹牢患牙，再次核对牙位。,挺松患牙,安放牙钳,口腔科学（第9版）,（四）拔除患牙 拔除患牙运用的三种力，即摇动、扭转和牵引；根据需拔出牙的解剖形态选择合适的力。用力要适度，动作缓慢，注意稳定患者头部，掌握支点，防止用力过大、过猛导致意外的损伤。 （五）拔牙创的处理 术后检查拔除患牙是否完整，如发现有断根，应予拔除；检查拔牙创口内有无牙或骨碎片、牙结石以

12、及炎性肉芽组织；用刮匙清理拔牙创；检查是否有过高或过尖的骨嵴 、牙槽中隔或牙槽骨板，对其进行修整；对被扩大的牙槽窝或裂开的牙槽骨板，予以复位；对切开、翻瓣或牙龈撕裂的病例，应予以对位缝合。处理过后，使拔牙创内充满血液，创面上放置无菌棉卷，嘱患者咬紧以压迫止血，30分钟后可自行取出。,口腔科学（第9版）,（六）拔牙后注意事项 1.拔牙后当天不能漱口刷牙，次日可进行 2.勿用舌尖舔或吸吮伤口，以免拔牙创口内的血凝块脱落 3.拔牙当天进半流质或软食，食物不宜过热，避免用拔牙侧咀嚼 4.拔牙当天口内有少量血液渗出，唾液内带有血丝属正常现象；若有大量鲜血流出，应及时就诊 5.术后创口疼痛，必要时服用止疼

13、药物；如术后23天再次出现疼痛并逐级加重，可能发生了继发感染，应就诊检查处理 6.拔牙术后一般可不给予抗生素药物治疗。如是急性炎症期拔牙，复杂牙或阻生牙拔除，可在术前、术后给予抗生素控制感染,各类牙拔除术,第五节,口腔科学（第9版）,（一）上颌前牙 拔除时先向唇侧和腭侧摇动，唇侧力度大些，反复摇动，然后向左右两侧加用旋转力，顺扭转方向向前下方牵引拔出。 （二）上颌前磨牙 先向颊侧，再腭侧摇动，开始摇动的力量和幅度均不能过大，反复摇动，逐渐加力，摇松后顺牙长轴从颊侧方向牵引拔出。避免使用旋转力。 （三）上颌第一、第二磨牙 拔除时主要使用摇动的力量，向颊侧的力量应比腭侧大，反复而缓慢的摇动牙松动后

14、，可沿阻力较小的颊侧牵引拔出。避免使用旋转力。,上颌前牙的拔除,上颌前磨牙的拔除,上颌磨牙的拔除,口腔科学（第9版）,（四）上颌第三磨牙 因牙根变异较大，术前应拍X线片以了解牙根变异情况，尽量避免断根。一般用牙挺向远中方向挺出，可不用牙钳。如用牙钳应先向颊侧后腭侧摇动，摇松后向颊侧面牵引拔出。 （五）下颌前牙 下切牙拔除时，充分的向唇及舌侧摇动，使牙松动后向外上方牵引拔出；尖牙拔除时，摇动的力量不够时，可稍加旋转力，然后向外上方牵引拔出。 （六）下颌前磨牙 主要应用颊舌向的摇动力，颊侧用力可较大，然后向颊侧上外方牵引拔出。有时可稍加旋转力，但弧度应很小。,下颌前牙的拔除,下颌前磨牙的拔除,口腔

15、科学（第9版）,（七）下颌第一、第二磨牙 下颌第一、第二磨牙颊侧骨板厚而坚实，拔牙时摇动需较大的力量，且要反复多次，有时可借助牙挺，挺松患牙后，再将患牙从颊侧上外方牵引拔出。 （八）下颌第三磨牙 因其生长位置、方向、牙根形态变异较大，正位和颊向错位的下颌第三磨牙可轻易拔除，摇动时向舌侧多用力再拔出，也可用牙挺将下颌第三磨牙向远中舌侧方向挺出。 （九）乳牙 一般采用钳拔法，少数情况下使用牙挺。乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免损伤下方的恒牙胚。,阻生牙拔除术,第六节,口腔科学（第9版）,阻生牙（impacted teeth）:是由于邻牙、骨或软组织的阻碍，只能部分萌出或完全不能萌出的牙。常见的阻生牙

16、有下颌第三磨牙、上颌第三磨牙、上颌尖牙以及某些多生牙。下颌第三磨牙是最易发生阻生的牙，较易引起冠周炎并反复发作，常需拔除。,下牙槽神经管、外斜线、舌神经、舌下间隙、下颌下间隙,一、阻生牙,（一） 定义,（二）下颌第三磨牙应用解剖,口腔科学（第9版）,对于有症状或引起病变的阻生牙均主张拔除 预防冠周炎，第二磨牙牙体、牙周破坏 预防牙列拥挤引起的关系紊乱 预防发生牙源性囊肿、肿瘤以及成为颞下颌关节紊乱病的病因，预防完全骨阻生引起的某些原因不明性疼痛 正畸、正颌、修复重建以及牙移植的需要,下颌阻生第三磨牙拔除的禁忌证与拔牙禁忌证相同,下颌第三磨牙阻生,（三）阻生牙拔除的适应证和禁忌证,口腔科学（第9

17、版）,（一）下颌阻生第三磨牙的临床分类,1.根据牙在骨内的深度： 高位 、中位 、低位。 2.根据阻生牙的长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生以及倒置阻生。 3.根据在牙列中的位置： 颊侧移位、舌侧移位、正中位。,（二）术前检查,1.常规询问病史，做详细口内、口外检查。 2.常规拍摄全景片，对于相对复杂的阻生牙，可常规拍摄CBCT片，三维角度分析阻生牙与邻牙关系、牙根数量、牙根与下牙槽神经管的关系以及牙周围的骨质是否存在异常。,二、下颌阻生第三磨牙,口腔科学（第9版）,1.牙冠部：软组织阻力、骨阻力，需切开分离牙龈，去除较多的骨质。 2.牙根部：

18、牙根本身解剖形态所产生的阻力，应用骨凿或涡轮机进行分根或去骨。 3.邻牙阻力：主要是第二磨牙与阻生牙紧密接触的位置关系。,（三）阻力分析,口腔科学（第9版）,（四）拔除方法,1.麻醉：常规下牙槽、舌、颊神经一并阻滞麻醉外，应在下颌阻生第三磨牙颊侧近中、颊侧近中角及远中三点注射含肾上腺素的局麻药。 2.切开、翻瓣： 远中切口，即下颌升支外斜线的舌侧，距离第二磨牙远中面约1.5cm处开始向前切开，直到第二磨牙远中面的中央，注意切口不要过于偏向舌侧，继而转向颊侧，沿第二磨牙颈部切开，直到第一、第二磨牙的牙间间隙处。颊侧切口是从远中切口的末端向下，成45角，切至颊侧前庭沟上缘。骨膜分离器将牙龈瓣翻开。,阻生牙拔除术