不明原因昏迷的诊治思路.ppt

1、一例不明原因昏迷的诊治分析,湖南中医药大学第一附属医院急诊科 文爱珍,病例分析题,男性，78岁。因“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分钟”由家人抬送入院。入院前10余分钟，病人在与他人聊天时，突然发病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽搐；无大小便失禁。家人抬送病人到本院急诊科。发病时间为午餐后3小时，院外未做任何处理。 患者曾因“高血压、脑梗塞”等住院治疗，好转后于10余天前出院。具体治疗经过不详，院外服药情况不明。有冠心病病史，否认糖尿病史。,病例分析题,入院时查体：体温36.0，血压测不到（随后重测为50/20mmHg），呼吸30次/分，脉搏微弱测不清楚（心率120次/分）。偏

2、瘦体型，呼叫无应答，压眶反应弱。唇色略紫绀，皮肤无黄疸、皮疹及出血点。呼出气体无异味。瞳孔双侧等大等园，直径2mm，光反射弱。胸廓未见异常，双肺未闻及干湿罗音。心音正常，未闻及明显杂音。腹部平软，盰脾未触及。四肢肌张力减低、对称，强刺激病人时，肢体能够在床上活动。膝腱反射没引出，巴彬斯基征阴性。心电图：窦性心动过速，STT广泛缺血改变。,病例分析题,如果你是当班医生，请问： 1.昏迷原因最可能是什么？首先应做什么检查？ 2.你的首轮抢救程序是什么？ 3.为进一步明确诊断，你还需询问哪些病史？ 4.病人血压测不到 时，你应该怎么办？,病例分析题,如果你是唯一当班护士，请问: 1.该患者GCS评分

3、是多少？ 2.你如何安排护理操作顺序？ 3.如果该患者静脉穿刺困难，你该怎么办？,概 述,昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,概 述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，

4、四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,概 述,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。,概

5、 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,概 述,3分生存者罕见,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,昏迷的病因,颅内疾病： 1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、膜下出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因,颅内疾病： 3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等 4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作,

6、昏迷的病因,颅外疾病： 1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象,昏迷的病因,颅外疾病： 1、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调 2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒,昏迷的病因,颅外疾病： 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、

7、河豚 鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,昏迷的诊断,病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到： 1、昏迷发生的原因、诱因 2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围 4、排除功能性疾病,昏迷的诊断,现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因 1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境 3、症状变化过程：先

8、剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛,昏迷的诊断,过去史： 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝 肾及糖尿病病史，有无冠心病史等 个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史 家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,昏迷的诊断,体检： 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症

9、呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,昏迷的诊断,体检： 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等 6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现 7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒

10、时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存,昏迷的诊断,体检： 8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在 9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变 10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,昏迷的诊断,实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快

11、速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,鉴别诊断,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统

12、检查正常,鉴别诊断,鉴别诊断,植物状态： 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 2、保持自主呼吸和血压 3、有睡眠-觉醒周期 4、不能理解和表达语言 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 6、可有无目的性眼球跟踪运动 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射),鉴别诊断,通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。,鉴别诊断,心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性

13、精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,与其它疾病鉴别,意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。 临床表现： 1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、 眼前庭反射消失

14、、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的诊断流程,昏迷的治疗原则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,急诊处理,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏迷的诊断 治疗流程图,昏迷的治疗,急救原则：先救命、后辨病 紧急处理 1 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气 维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,紧急处理 2,癫痫,昏迷的治疗,对

15、症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽,昏迷的治疗,病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,治疗不明原因昏迷的三个常用药物,葡萄糖 纳诺酮 维生素B1,休息一会儿吧,笑一笑啊,病例分析,一.启动首要抢救程序 该病人首先的抢救策略是抗休克。

16、处理程序包括： 1 .病人平卧、上氧、开通双静脉通路补液扩容、升压. 液体的选择：一般首先选生理盐水、复方林格氏液和低右等非含糖液体，理由在于这类液体与体液接近，有利于扩容；不用含糖液的理由还在于防止病人有糖尿病或为糖尿病严重并发症导致的昏迷.,首要抢救程序,有条件医院，应该在开放静脉通路的同时，留静脉血标本3份备用，查血常规、床旁快速血糖、血生化和其他相关检查。根据床旁快速血糖调整静脉补液种类。若血糖正常或升高，则补液仍为双通路非含糖液体；若为严重低血糖，则一路改为50%高渗葡萄糖液60100ml静脉注射，之后静脉持续滴注10葡萄糖液，另一路仍为非含糖液。,首要抢救程序,在基层医院，若没有条

17、件进行床旁快速血糖测定，也可在两条静脉通路中选择一条静脉注射5%葡萄糖盐水，以防止病人为严重低血糖昏迷。待有条件获得血糖值后再调整输液液体的类型。,首要抢救程序,升压药物的选择：临床上通常选用去甲肾上腺素或多巴安微量泵输注，无条件的也可静脉滴注。 去甲肾上腺素的用法：去甲肾上腺素1mg（1ml）加生理盐水49ml配制成50ml（20ug/ml）液体微量泵输注。一般休克病人可从小剂量用起（4-10ug/分钟），逐渐调整至最适合剂量。但该病人血压为0/0mmHg，则可先给予负荷剂量（1mg用生理盐水10 ml稀释后缓慢静脉推注），再较大剂量维持（20-30ug/分钟），血压正常后逐渐减量。,首要抢

18、救程序,无微量泵者，可将去甲肾上腺素4mg加入250ml含盐或不含盐的平衡液中，产生16ug/mL去甲肾上腺素液。,首要抢救程序,多巴胺的用法： 小剂量多巴胺（15 ug/kg/min)，仅是单纯beta受体及多巴胺受体兴奋作用，主要作用在于：扩张周围血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻力，其作用结果是，心排血量增加，尿量得以增加，血压轻度改善。 中剂量多巴胺（515 ug/kg/min）是alpha-和beta-受体兴奋作用兼有，心肌收缩作用加强，外周血管收缩作用明显，血压得以升高，但尿量不见明显增加。,首要抢救程序,大剂量多巴胺（20 ug/kg/min）只有alpha-受体兴奋作用，如同间羟胺一样，主要作用只是外周血管收缩，血压得以明显增高，但外周血管阻力也同时显著增高，肾脏血流无增加，尿量未能改善，甚至减少，或无尿。 对于休克病人，多巴胺应该用大剂量，至少从16-20 ug/kg/min开始，以后根据血压调整。该病人可按“体重3”的多巴胺量配制成50 ml液体微量泵输注。如按60kg体重计算，则多巴胺180mg加32ml生理盐水配制成50 ml（1ml=1ug/kg/min）,至少从20 ml/小时开始。,首要抢救程序,