肝脏CT检查和肝脏病变诊断参考幻灯片

1、肝脏CT检查肝脏病变CT诊断,1,肝脏肿瘤及肿瘤性病变,恶性：HCC、胆管细胞癌、转移性肝癌 良性：血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤 肿瘤样病变：局灶性结节增生、炎性假瘤,2,小肝癌影像学检测的意义,早期诊断和早期治疗 5年生存率复发率 AFP(甲胎蛋白) 临床检测的有效手段 影像学检查技术肿瘤的确诊和定位 肝癌研究目标SHCC MHCC 癌前期病变,3,小肝癌的检测手段,US：普通US彩色US造影增强US术中US CT：常规动态增强SCT双期或多期增强 MDSCT双动脉期动态增强 MRI：T1WIT2WIDCE MRIMRI+特异性造影剂,4,CT检查技术,平扫：发现病灶，了解肝脏情况，确定增

2、 强方案 增强：单期扫描-门脉期 双期扫描-动脉期+门脉期 双动脉期扫描-动脉早期+动脉晚期 多期扫描-动脉期+门脉期+延迟期,5,螺旋CT扫描的优势： 一次屏气完成全肝扫描，无呼吸运动伪影的影响，并可避免小病灶漏检 容积扫描，回顾性重建进一步提高病灶的检出率 双期或多期扫描，病灶有多次机会被检出 动态反映病灶的血供特点，有利于定性,6,动脉期对SHCC检出的意义,49例53个SHCC的检出统计 门脉期: 71.70% (38/53) 动脉期: 88.68% (47/53) 双期: 90.57% (48/53) (严福华，周康荣，曾蒙苏。中华放射学杂志，1996,30:829） 另一组 MHC

3、C 41个病灶统计结果 门脉期:29.3%(12/41) 动脉期:68.3%(28/41) (严福华，周康荣，曾蒙苏等。实用放射学杂志，1997,13:199） 病灶愈小,AP与PVP两期之间的差异愈大,7,单排SCT行肝脏动脉期扫描的缺陷,扫描速度相对较慢(0.8-1s),1幅图像/次 完成全肝扫描的时间仍较长(25s5s), 而动脉期持续的时间短(平均23s) 层厚的选择受到扫描时间的影响 从膈顶到肝下缘，扫描时间差别大 因技术因素的影响，部分富血供病灶未能显示其“快进快出”的强化特征,8,多排SCT（MDSCT）的优势,扫描时间更短(0.5 s或更短) 采集多幅图像（4幅/次-16幅/次

4、） 全肝扫描时间大大缩短(5-6 s) 可采用更小的层厚扫描 可获得真正的动脉期（单期或双期）,9,一、如何优化动脉期扫描,10,必须研究： 动脉期的定义 动脉期的起始和结束时间 肝实质的强化问题 HCC的强化时间、峰值时间及病灶与肝实质强化的最大差值时间,11,动脉期的起始时间和结束时间的研究,方法： 肝门水平同层动态扫描 测定肝A及肝实质CT值 绘制时间-密度曲线 造影剂总量按1.5 ml/kg计算 造影剂注射速率3ml/s,12,肝脏动脉期起始和结束的标准,肝动脉强化差值（增强值-平扫值）20HU，定义为动脉期的起始时间 肝实质的强化差值20HU，定义为动脉期的结束时间 起始与结束之间的

5、时间段为动脉期的持续时间,13,结果,根据45例正常成人肝脏同层动态扫描的结果为： 动脉期开始时间平均为17s (12-22s) 动脉期结束时间平均为40s (33-48s) 动脉期持续时间平均为23s (10-33s),14,小肝癌（SHCC）动脉期的时间-密度曲线探讨,52例（52个病灶）同层动态研究结果： 开始强化时间 峰值时间 病灶 21.6s(15-30) 45.5s(31-56) 肝动脉 17.5s(12-28) 36.9s(25-46) 主动脉 35.9s(23-52) 肝实质 46.5s(33-62),15,病灶强化后与肝实质密度差值最大时间为36s（28-48s），故理想的扫

6、描时间段的中心点应该是36s，而非病灶强化的峰值时间（ 45.5s）,16,根据上述研究结果 病灶开始强化的时间为21s 病灶与肝实质强化的密度差值最大的时间为36s 选择：21-27s为动脉早期的延迟时间 32-38s为动脉晚期的延迟时间 80s为门脉期的延迟时间,17,延迟时间的合理选择 造影剂总量、注射速率 有影响因素存在时适当增加5-10s 小剂量注射预试验 Smartprep技术 bolus-tracking,18,原发性肝癌的CT表现,平扫： 多为等或低密度，高密度少见 常伴有坏死、出血、脂肪变，钙化少见 可显示包膜 小病灶检出率低,19,AP：有强化表现，均匀或不均匀 AVF 供

7、血A 少血供病灶无强化表现 AP对小病灶的检出最有价值,20,A-V-F： 动脉造影证实的A-V-F的出现率为31.2 %63.2 % 肝动脉-门静脉瘘的比例为28%左右 肝动脉-肝静脉瘘的比例为2.414%,21,形成的机理： 通过门脉周围癌结节和门脉内癌栓逆流到门脉内 通过滋养门脉癌栓的供血动脉直接分流到门脉 HCC直接侵蚀动脉和门脉，造成动静脉的分流,22,CT表现,螺旋CT显示动静脉瘘的敏感性为74%，准确性为52% 中央型：门脉或大分支几乎与肝动脉同步强化，相应叶、段实质显著强化 周围型：低密度病灶内静脉早显，有时可见正常肝实质内亚段或局灶状显著强化 动脉-肝静脉瘘：肝静脉及下腔静脉

8、提前于动脉期强化,23,24,25,26,27,PVP： 低密度 等密度 高密度血供丰富，PV参与供血 延迟时间的选择 肝硬化背景 包膜强化,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,血管受侵： 血管不规则变细或中断 PV主干或分支充盈缺损 PV管壁有强化 PV海绵样变,49,50,51,52,53,54,55,肝癌的肝内外扩散和转移,卫星灶 肝内胆管扩张肝门LN压迫 肿块直接侵犯或压迫 胆管内癌栓 淋巴结转移 局部侵犯 血行转移,56,57,58,59,特殊类型的HCC,混合型 透明细胞型 硬化型 纤维板层样

9、型 血管扩张型 外生型,60,61,混合型肝癌,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,术后随访,复发灶的表现和原发灶相同 术后残腔和复发灶的鉴别： 术后残腔：水样密度，边界清楚 动脉期和门脉期均无强化 术后复发：动脉期有强化表现,75,76,77,78,HCC术后复发TACE术后1月,HCC术后复发 TACE术后月,HCC术后复发TACE术前,79,MDSCT双动脉期扫描对肝癌检测的研究,80,肿瘤与肝脏不同时期密度差值,时期 病灶数 XSD 平扫 36 15.657.00 动脉早期(EAP) 36 11.539.06 动脉晚期(LAP) 36 19.6

10、913.30 门脉期(PVP) 36 16.619.55,81,82,平扫,83,动脉早期,动脉晚期,门脉期,84,动脉早期,动脉晚期,平扫,门脉期,85,动脉早期,动脉晚期,平扫,门脉期,86,平扫,动脉早期,动脉晚期,门脉期,87,动脉早期,平扫,动脉晚期,88,动脉早期,动脉晚期,平扫,89,动脉早期,动脉晚期,平扫,门脉期,90,动脉早期,门脉期,平扫,动脉晚期,91,动脉早期,动脉晚期,平扫,门脉期,92,动脉早期,动脉晚期,平扫,门脉期,93,动脉早期,动脉晚期,平扫,门脉早期,94,不同扫描时期病灶的检出率,分期 病灶检出敏感性（%） EAP 51.2(22/43) LAP 88

11、.4(38/43) PVP 76.7(33/43) EAP+PVP 83.7(36/43) LAP+PVP 97.7(42/43) EAP+LAP+PVP 100(43/43),95,双动脉期的价值,显示富血供肿瘤强化的机会增加 更薄层的扫描提高了SHCC和MHCC的显示率 动脉晚期的价值更大，双动脉期+门脉期 进一步提高HCC的检出率和定性准确性,96,胆管细胞癌,好发于左叶 病灶边界不清 动脉期轻度到中度强化 门脉期和延迟期有强化 肝内胆管扩张多见 延迟强化区内见到扩张的胆管,97,98,99,100,101,102,103,104,105,转移性肝癌,病理 恶性肿瘤最常转移的器官 经门静

12、脉、肝动脉及淋巴途径转移到肝脏 直接蔓延侵入肝脏 癌细胞脱落在腹腔引起种植转移，部分在肝表面 着床形成接种结节,106,血供,血供丰富：肾癌、绒毛膜上皮癌、恶性胰岛 细胞癌、平滑肌肉瘤、类癌、甲状 腺癌、部分肠癌 血供中等：结肠癌、乳腺癌、肾上腺癌、精 原细胞瘤、黑色素瘤 血供稀少：胃癌、胰腺癌、食道癌及肺癌,107,平扫： 病灶多而小，分布较均匀 多为低密度 边缘清楚或模糊 钙化(黏液腺癌、类癌、平滑肌瘤等）,108,增强： 动脉期：明显强化，均匀或不均匀 等密度不能发现 不强化，仍为低密度 门脉期：边缘强化，“牛眼征”，最具特征性 囊样改变 门脉癌栓少见 其他脏器或淋巴结的转移,109,1

13、10,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,血管瘤,最常见的良性肿瘤 中年女性多见 多为体检偶尔发现 其重要性在于和恶性肿瘤鉴别,124,病理,多为单发，922为多发性 90为海绵状血管瘤，切面呈蜂窝状 大的病灶中央见疤痕组织，偶见钙化 分厚壁和薄壁,125,CT表现,平扫： 低密度，边界清楚 伴有脂肪肝时可为等密度或高密度 病灶较大者，可见到中央更低密度区 （疤痕、血栓形成、出血）,126,增强： 典型表现 早期边缘强化，逐渐向中心扩展 早期中心强化，逐渐向周围扩展 延迟期基本充填 充填时间不少于3分钟,127,不典型表现 早

14、期均匀强化，但持续时间长 早期均匀强化，门脉期和延迟期为等密度 早期无强化，晚期周边强化，510充填 病灶始终无强化（纤维性血管瘤）,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,腺 瘤,少见的良性肿瘤 起源于肝细胞 有完整的包膜 和服避孕药有关,143,CT表现,动脉期明显强化，均匀或不均匀 门脉期为等密度或略高密度 延迟期为略低密度或等密度 各期可显示包膜 出血、囊变多见,144,145,146,147,148,149,血管平滑肌脂肪瘤,厚壁血管、平滑肌细胞和成熟的脂肪细胞组成，各种成分比例各不相同 好发于肝右叶，单

15、发 女性多见 一般无包膜,150,分型： 混合型 脂肪瘤型 肌瘤型 血管瘤型（血管瘤型、血窦扩张型）,151,CT表现 脂肪密度 强化特征 动脉期：实质部分不均匀强化 显示病灶中心血管影 门脉期：延迟强化，边界不清,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,局灶性结节增生（FNH）,在先天血管畸形基础上，因肝细胞酶系缺损而使肝细胞易受激素类药物刺激，发生坏死后修复再生所形成的瘤样病变,165,临床：通常无症状，无出血和恶变倾向， 无需处理 病理： 肝组织异常增生，肝小叶的排列紊乱 内含正常肝细胞、Kupffer细胞、胆管、血管 中心

16、疤痕（血管、纤维组织） 无包膜，极少部分病例具有包膜 富血供,166,CT表现,平扫：低密度或等密度，疤痕区呈更低密度 增强： 动脉期：*显著强化，疤痕区早期无 强化，显示供血血管 门脉期：呈持续高密度强化，或呈等 低密度 延迟期：等或低密度。*疤痕区强化 为显著特征,167,不典型表现,Mortel报道： 年龄：80%95%的FNH发生于3040岁的妇女， 儿童期（016岁）仅占肝脏肿瘤的2% 肿瘤大小：85%的FNH直径10 cm 病灶多发： 病灶内出血、坏死和脂肪堆积：极为少见,168,不典型表现,未显示中心瘢痕：16-40% 假包膜样强化： 病灶生长缓慢 中心瘢痕无强化：胶原性的，缺乏血管,169,170,171,172,173,174,175,176,177,178,179,180,181,炎性假瘤（IPL）,各种致炎因子引起的肝脏局部 组织炎性细