胃肠道穿孔的ct诊断

1、胃肠道穿孔的CT诊断,福建医科大学附属第一医院影像科 林雪花,概述,胃肠道穿孔是常见的急腹症，临床上主要依据急性腹痛及腹腔游离气体诊断。 腹部X线平片观察膈下游离气体是诊断胃肠道穿孔的重要依据，但其准确性有限。 对于临床高度怀疑胃、十二指肠溃疡穿孔而x线检查阴性者，CT检查具有明显的优势。 螺旋CT对诊断胃肠道穿孔及其病因和并发症有明显优势。,胃肠道穿孔X线诊断,既往临床判断胃肠道穿孔主要依靠腹部立位平片显示膈下游离气体，然而文献报道其阳性率7080. 腹部平片出现假阴性的原因较多： 穿孔小 慢性穿孔 含气少的阑尾和小肠穿孔 非膈下积气，如后腹膜、小网膜囊腔、肠系膜间和阑尾周围的小气泡等,慢性

2、穿孔,CT优势,断层图像且密度分辨力高，可发现位于脏器之间的少量气体，并且螺旋CT具有连续无间断扫描能力，在诊断少量气腹上的优势更为明显。 术前CT准确的定位及定性诊断有助于临床制定手术方案，减少盲目性探查。,胃肠道穿孔CT征象,直接征象：胃肠道壁的连续性中断。 间接征象：腹腔游离气体及小气泡、腹腔积液、胃肠周围脂肪间隙模糊、病变肠管壁增厚或肿块、壁间气泡等。,穿孔破口,文献报道溃疡病穿孔直径小，多在O3 o6 cm，CT不易直接显示其孔道。 病例：穿孔破口的径在0.2cm-4cm之间，溃疡病穿孔径约5mm左右，一般小于1.5cm。仅少数穿孔病例CT可显示胃肠道壁的破口，其径一般大于1.5cm

3、。,小肠穿孔,直肠溃疡型中分化腺癌，乙状结肠穿孔,胃镜：十二指肠球降结合部穿透性巨大溃疡,手术记录：横结肠中段近系膜缘见直径约1.5cm破口自后穿透后腹膜；十二指肠降部与水平部交界处破裂，呈唇样外翻，直径约2.5cm。,男，22岁，车祸后13天 腹部闭合性损伤,腹腔游离气体及小气泡,排除人工气腹、腹腔产气杆菌感染、部分妇产科检查、腹部手术后及部分气胸、纵隔气肿。 腹腔游离气体的分布主要受以下几方面因素影响： 就诊时间与患者体位，穿孔的部位及大小腹腔积液及周围炎性反应。,腹腔游离气体的分布及形态,肝脾周围或前腹壁下方区域积气（新月形） 肝门肝裂及胆囊周围、小网膜囊区、肠系膜间区积气（小气泡影）

4、小网膜囊、肠系膜间及前腹壁下方间区的小气泡影易被忽略。 注意调整窗宽、窗位,小气泡,单独征象对诊断价值有限 小气泡出现在伴有周围脂肪间隙模糊的肠管附近。 多量的小气泡聚集在肠管周围。 出现在最低平面的肠管周围小气泡。 2个或以上上诉征象能提高诊断的准确性。,结肠脾曲溃疡型中分化管状腺癌并穿孔,十二指肠球部溃疡穿孔,胃窦部多量小气泡聚集,胃窦部小弯侧溃疡穿孔,手术记录：腹腔内有黄色浑浊积液约300ml，盆腔内见较多粪汁量约100ml，直肠上段腹膜返折上5cm处一穿孔灶，长约2cm,直肠上段右前方气影最低层面,乙状结肠穿孔 最低层面、肠管周围脂肪间隙模糊,王彬 胃窦部前壁溃疡穿孔 非最低层面,腹腔

5、积液,小肠系膜、结肠系膜及网膜这些结构的存在，使积液的分布有一定规律： 胃、十二指肠球部穿孔：小网膜囊、肝脾周围及胆囊窝部位 十二指肠水平段穿孔积液：小网膜囊及肾前间隙 空、回肠穿孔积液：肠襻间及邻近的结肠旁沟 结肠穿孔时积液：结肠旁沟 积液较多时则会出现盆腔积,陈淑锋 十二指肠球部 穿孔周围局限性积液,肠管周围脂肪间隙模糊,病理基础是肠内容物直接渗出、继发性蜂窝组织炎或周围损伤出血、或肿瘤对周围组织的侵犯等所致。 CT表现为絮片状、条索状密度增高影。 在体型肥胖的病人容易观察到，但出现大量腹盆腔积液及弥漫性腹膜炎时较难辨认。 其往往出现在与穿孔部位相邻处。,病理：溃疡型中-低分化腺癌,胃窦部

6、小弯侧见一溃疡4X4X2.5CM ,壁厚，呈炎性水肿，质地硬，中央见一穿孔，径1.0cm，见胃内容物渗出。,胃窦部溃疡穿孔 右上腹部胃窦部 周围脂肪模糊,黄声环,胃镜示：十二指肠降部穿透性溃疡 条索状密度增高影，右肾前筋膜增厚,病变肠管壁增厚或肿块,胃肠道肿瘤穿孔最为多见，溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚 多为溃疡型肿块，亦可肿块近端肠管继发性破裂 典型：胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大以及邻近组织侵犯 早期肿瘤伴穿孔，则CT诊断困难,大量混浊脓性腹水，以左上腹部有较多脓苔，大网膜包裹横结肠近脾曲处，发现结肠脾曲约65cm质硬肿物，已侵犯浆膜外组织，并向后侵犯肾周筋膜，并有穿孔

7、,黄天凎,病理：结肠脾曲溃疡型中分化管状腺癌并穿孔,陈良官，早期改变，四个月后手术，结肠Ca,壁间气泡,间接征象 提示肠壁损伤,手术记录：于乙状结肠可见一肿物，大小约为2X2cm，质中，中央有溃疡灶并污秽物附着，溃疡中央可见穿孔灶，大小约为0.6X0.6cm，见脓液流出。,病理：乙状结肠粘膜慢性炎症，浆膜面血管扩张、充血，纤维组织增生伴大量中性粒细胞浸润及局灶坏死，脓肿形成。,胃肠道穿孔的CT定位诊断,详细了解病史 仔细观察图像资料 以可能的诊断来解释临床症状与图像信息。 密切结合病人的相关临床资料对正确、快速诊断往往能起到事半功倍的效果。,腹痛部位,一般情况下，腹痛的部位多为病变所在部位。

8、胃、十二指肠疾病多在中上腹部，小肠疾病疼痛多在脐部或脐周，结肠疾病多在下腹或左下腹部，出现急性弥漫性腹膜炎时，疼痛多呈弥漫性或部位不定。,上消化道穿孔,上腹部因缺少自然对比，气体的干扰 禁食、胃肠减压 穿孔局部胃肠壁增厚及穿孔周围的蜂窝组织炎较难明确观察到 注重穿孔间接征象的观察和分析,十二指肠球部前壁和降段穿孔引起气腹多分布在肝周间隙和肝十二指肠周围区域，最常见于肝前上间隙，呈新月状。 胃及十二指肠球部后壁穿孔则多在小网膜囊积气积液甚至脓肿形成。,下消化道穿孔,肠壁增厚及穿孔周围的蜂窝组织炎易于观察,胃肠道穿孔的CT病因诊断,常见病因有溃疡、炎症、肿瘤、创伤破裂、异物等 肿瘤：胃肠道壁明显局

9、限性增厚或软组织肿块，亦可观察周围淋巴结、网膜转移以及周围脏器侵犯情况等 溃疡：主要价值在于排除肿瘤。 外伤、异物：结合病史,溃疡病,刘璧承,十二指肠球部后壁探及一溃疡瘢痕，约3X4cm，正中见一溃疡灶，约1.5X1.0cm。,十二指肠球部溃疡穿孔,李炳龙,十二指肠球部溃疡穿孔,胃肠道肿瘤,胃窦部腺癌 慢性穿孔,直肠溃疡型中分化腺癌，乙状结肠穿孔,创伤,腹部闭合性损伤 空肠穿孔,手术记录：横结肠中段近系膜缘见直径约1.5cm破口自后穿透后腹膜；十二指肠降部与水平部交界处破裂，呈唇样外翻，直径约2.5cm。,男，22岁，车祸后13天 腹部闭合性损伤,肠梗阻,“右半结肠溃疡型中分化腺癌伴盲肠穿孔”术后，手术记录：腹腔内粘连严重，回肠远端扩张并见穿孔。病理：符合肠穿孔改变。,医源性穿孔,子宫及宫颈饱满，部分回肠及部分乙状结肠、直肠上段与子宫体粘连紧密，部分乙状结肠已坏死，近穿孔，考虑放疗后改变。,陈玉金,病理：乙状结肠