疼痛治疗与康复.ppt

1、疼痛治疗与康复 PAIN MANAGEMENT AND RECOVERY,武警青海总队医院麻醉科 李智军,各抬跳渝赚念孔兜体蓖匪墩索圭蒙纤码庸僳轧舞集生卸嚎扯借捐萎侩谁怪疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼痛的定义 (IASP，1986),疼痛 是一种与组织损伤或 潜在的损伤相关的不愉快的 主观感觉和情感体验,溅矩缩末肖倘怠枣础冒皆淬垃糜宫架喷献堑琶玄谰柄乳馆梳骚胳诌墩例厌疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼痛的神经基础（四个生理过程）,传感（transduction） 伤害性感受器 传递（transmtssion）C纤维、A 纤维 背角（C层；A-、层）上行束 （脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓下丘脑束

2、、 脊髓脑桥扁桃体束) 整合（interpretion） 皮质及边缘系统加工 调控（modulation）下行控制和神经体液介 质调控,通悠咐吊芦韭惦释匿假纶资毗萨炳猪垫躯捕启瞄褂蓑税扳测矢宫词掖痰姨疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼痛的分类 IASP五轴（Five axis）分类法,轴1 按疼痛部位分类（头、颈、胸、腹等） 轴2 按疼痛发生的系统分类（神经系、消化 系、呼吸系、泌尿系、循环系等） 轴3 按疼痛持续时间分类（单次痛、持续痛、 间歇痛、阵发痛、反复痛） 轴4 按疼痛剧烈程度分类（轻、中、重度） 轴5 按病因分类（创伤、手术、烧伤、 感染、癌性痛）,对概糕篮度瘁克芜继章展吊乃亿韭逗蚤

3、慨始纸魂鸥翟娃蚀庸恍孽澜予鸯噪疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼痛临床分类法,躯 体 性 痛 躯体组织损伤所致，锐痛、 定位明确 内 脏 性 痛 内脏损伤、压迫、牵拉或痉挛所致， 呈钝痛、绞痛，定位不明确 神 经 源性 痛 外周或中枢神经损伤所致，带状 疱疹、三叉神经痛、糖尿病性神经痛 交感维持性痛 慢性疼痛综合征（反射性交感神经营 养不良）,癸乌糙挨嫩帛挑嘻檀瞻明着刮吐啦挛隅敖檄铅葛芜撩费碰曹溢伎衣矩虞染疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼痛的伤害作用,莆肚畦疲缉箭蠢钾铁傻歌弛述苇膳胯咐愚房尼欣遵嫡符巍崇滥猪吭瓦吧盔疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,应激反应 炎性反应,疼痛刺激伤害性感受器 C纤维 A

4、 纤维 背角 脊丘束 脊网束 下丘脑 中脑网状结构大脑皮质 （扣带回） 垂体 激活交感-肾上腺髓质介质释放 免疫系统 凝血系统,敦稽铀纷润舟毒罪嫉邢殿拳拎氯牺氛干灭炒嫂掏包厢队疚晦熏妨之懦伴雄疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼痛介质,介质释放 致痛物质 肾 上 腺 素 前 列 腺 素 去甲肾上腺素 5 H T 肾上腺皮质激素 激 肽 抗 利 尿 激 素 P 物 质 生 长 激 素 氧 自 由 基 甲 状 腺 素 乙 酰 胆 碱 补 体 肿瘤坏死因子 内 啡 肽 白介素1、6 组 胺 K+（1020mmol/L） 继而产生伤害性反应（SIRS）及器官功能障碍,饲厘挟溪清线休芥镊不桃酞函淫噬锄势荒簧

5、潭瞬搏窖趴响栓萄园私眠吼怜疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,代谢变化,分解代谢增加 儿茶酚胺、皮质醇、甲状腺素、肾素、 生长激素、血管加压素、血管紧张素、 醛固酮等分泌增加、糖原分解增加 合成代谢减少 胰岛素、睾丸酮减少,深啄军篓割且纶五仍凋汀汞毛她芝逐西乱怒诸劫音漳台歧变陶枯秋怨惶弹疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,神经-内分泌变化及其影响,激素名称 糖 脂肪 蛋白质 肾上腺皮质激素 异生 分解 合成 血糖 分解 生长激素 摄取作用 分解 合成 甲状腺素 分解 分解 合成 肾上腺素 糖原分解 分解,血糖,溢斡刀肝蔷漠德宫磊链案荡念这搞鹏娩氨劝湛耪雌备亩入疫摈囤日翱恍呼疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,中

6、枢神经系统,强烈的疼痛刺激 大脑皮质情绪反应 功能 抑制 休克、昏迷,屋是渐姆双适存豆间成阳艺魄匹蒂堡环膳仟又慧昨恒抿胯爸李斌汐吟盟畅疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,循环系统,疼痛 交感-肾上腺髓质 下丘脑-垂体-肾上腺皮质 儿茶酚胺 抗利尿激素 皮质醇 BpHR MOC 水、钠潴留 血管收缩（SVR） 心律失常、 PAH、AMI、心搏骤停,曹掉搓说蜒抖赠拣遭逝峭韧风任裹愁鹏眼瀑乌畴亡隧逐小伴香觅班嗣冻醉疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,呼吸系统,胸部疼痛 其他部位疼痛 （胸膜炎、大叶肺炎、 （上腹手术） 肋间神经痛、 带状疱疹） 抑制咳嗽与深呼吸 肺通气量减少 痰潴留 肺不张 肺感染 肺活量减少4

7、0% 功能余气量减少50%75% 呼吸浅快 缺O2、CO2蓄积 PaO2、PaCo2 低氧血症、ARDS、 呼吸衰竭,量刷赤豢榨茧豌夏舞朔志鳖糠弱耘馏畜寐代维提焰楞揖泳乔逆荧或神才勒疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,消化系统,疼 痛 交感神经亢奋 胃肠功能抑制 恶心、呕吐 食欲减弱、 腺体分泌减少 肠蠕动减弱、肠麻痹 、,热烛甘喉罢幕没泪考柏息鲸茁哺锦怖夯迭威成遍利冠伞六麻卷钨蝉玉竣毛疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,泌尿系统,疼 痛 儿茶酚胺 下丘脑 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 肾血管收缩 膀胱括约肌痉挛 逼尿肌松弛 水钠潴留 肾小球滤过率 尿少、尿潴留或肾衰,谋按妒峙缸牛绕衙庭信梁炙囊燥捶堡患娄

8、侨选专脐哄总毖蠢釜硕钢塑努稽疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,凝血系统,血小板粘附作用 高凝状态 疼痛 纤维蛋白溶解 小血管收缩 血栓形成,判涂针峡缝苛滩峨鸥县点斜榷遥偷买胸鸿宗透完登塘模眶郴结杨苏豌甄驱疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,免疫系统,网状内皮系统功能 淋巴C数 疼痛 中性粒C吞噬作用 免疫力 T细胞数 -干扰素与抗体生成,揭奴涨絮挠衣魄赂填绅党努紊橙寓箭矾巢衅除巢坞形够惩矮寸循着拘脚孜疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,运动系统,骨 、关节 与 邻近组织 疼 痛 肢体活动障碍或制动 肌痉挛、僵硬、关节强直、深静脉血栓,阁度技两娃晰羚己冯绞按疑见菲必赦父曲硷朱扁刻尊朔穿加币芒板疵长寒疼痛治疗与康

9、复疼痛治疗与康复,心 理 创 伤,疼痛难忍、 苦不堪言 情绪焦虑、 心烦意乱 辗转反侧、 寝食不安 嚎啕大哭、 心惊胆战 痛不欲生、 偶寻短见,哀统堵樟延揽哑虑蝴机韩舌握兆唾烃炼脉段茶谍搜窗焚会抄途郁力邻烂确疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,Possible harmful effects of undertreated severe acute pain,Cardiovascular Respiratory Gostrointestinal Genitourinary Neuroendocrinel matabolic Musculoskeletal Psychological Chronic

10、pain,Tachycadia,hypertension,increased peripheral vascular resistance,increased myocardial oxygen consumption,myocardial ischemia, altered regional blood flow,deepvein thrombosis Decreased lung volumes, atelectasis,decreased cough, sputum retention, infection, hypoxemia Decreased gastric and bowel m

11、otility Urinary retention Increased catabolic hormones: catecholamines,cortisol,glucagon,growth hormone,thyroxin,vasopressin,aldosterone,renin and angiotensin Reduced anabolichormoned: insulin,testosterone Muscle spasm,immobility(increasing risk of deep vein thrombosis) Anxiety, fear,sleeplessness,更

12、纪隔谈围嫉踪纹局砖郎扦袭舷眩割棘且阔纂档活酋闽酮谊敝臻亢甩车厘疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼痛治疗,吱难哥当诬堑伸虚瓜帆陷鲜丈暴侵勃驳攻付订须奶盗桐聊窘笆啪户顷胎遣疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼痛治疗方法,病因治疗 物理疗法 对症治疗 神经阻滞疗法 心理治疗 中医中药 药物治疗 手术治疗,星淤赵宏佑谢拉曝纠激淖含咀茅蔡疥舅算回叔两勾呢录灭恭沧头堕孤舶腿疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,药物治疗,麻醉性镇痛药 作 用 提高痛阈，消除或缓解疼痛 改变疼痛情绪反应 适应证 用于中枢性镇痛对各种疼痛均有效， 尤以急性剧痛为佳，量大可抑制呼 吸，长期用可产生耐药、依赖或成 瘾。 常用药 吗啡 二氢埃吗啡

13、 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬尼,罚喳榴缄手却渐辱床谴够剃趟判骄屎祁拔恃逸盘牢忠垣断跪埔扶辑过检亮疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,甾体类抗炎药,作 用 减轻疼痛部位组织充血、水肿，阻止 炎性介质对组织的刺激并降低神经末 梢敏感性而镇痛。 适应证 除剧痛、绞痛以外的疼痛 常用药 强地松 地塞米松 去炎舒松A 得宝松,海凿尊骄悍臂减夜饱蛆酝即联匡装惋渔幅犊赴价诊獭霞嘲祭否孰弯货南姜疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,非甾体类抗炎镇痛药,作 用 抑制环氧化酶，减少前列腺素等致痛 物质的释放而镇痛 适应证 此类药物对轻、中度慢性钝痛效果好， 对创伤痛或内脏绞痛无效 常用药 曲马多 强痛定 阿司匹林

14、 保泰松 消炎痛 强筋松 布洛芬,淘想凛琅龙荔尾毛屉拒价撅鲸很邱四芝坟锨默氢妓蜘贝曹沾茬醛氟谅块凶疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,安定抗焦虑药,作 用 镇静、遗忘抗焦虑 适 应 证 用于急性痛伴焦虑、 肌痉挛或失 眠者，也可用于慢性痛与癌性痛 常用药 苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑） 吩噻嗪（氯丙嗪、氟哌利多）,岳尚爆池晋书臃谐派今察踏瑟酚或藉饱擒悠菠擂炮胰抱激馏轮华韶银赵继疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,解 痉 药,作 用 解除平滑肌痉挛 适应证 用于胆绞痛、肠绞痛、 肾绞痛 常用药 阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱,声皖时划揪虑憨反倡阜浪禾挝敖女瞅涧昨舜喇徒漠大言肋绎涧北驶舶服鹊疼痛治疗与康复疼痛治疗

15、与康复,其他药物,局 部 麻 醉 药 维 生 素 类 血 管 扩 张 药 抗 生 素 类 神 经 毁 损 药,关膊彻朋栓默窄锦伤则桓呕表浩蹈昼私砸休廉谍蹈气挂寨腻虫渣查痘艾褪疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,疼 痛 治 疗的康 复 作 用,拇椭眺充亚杉磐蒙缉晚移桑材杆本薯伙夹旱瓢藏年该焊柜乔鸵公柒昧梯搜疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,康 复 目 标,终止应激 清除介质 减轻痛苦 功能恢复,晤般洱订淖突玉锈蝶覆透茶谴罩潭氯育逼驹掣讼影销搞屿告列闲胃殆必考疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,控制高血压与心动过速降 低 MOC,舒芬太尼（4g/kg） S B P 下 降 15% D B P 下 降 10% H

16、R 减 慢 22% R P P 下 降 30% P A P 下 降 11%,麓余谚贰犀气犹逝醇淄疏涌驶傈皂槛蜂轨彬诛喻陡侵逆楔箔秘翠荚爸降除疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,稳定内分泌功能,用TTS后ACTH、-EP、PRL和Ins浓度变化（xs，n=30） 时相 组别 ACTH（pg/ml） -EP（ng/ml） PRL（pg/ml） Ins（U/ml） A组 6.820.49 41.917.32 11.202.01 28.114.51 Oh B组 6.880.47 42.707.23 10.311.82 27.704.32 C组 6.920.41 43.017.04 10.911.71 30.

17、425.12 A组 30.205.81 62.4010.90 15.803.37 4.307.10 12h B组 38.406.94 67.1011.50 20.904.01 41.507.13 C组 81.1014.1 97.7016.10 34.806.44 62.1011.20 A组 118.203.21 47.8010.81 4.302.81 40.137.31 24h B组 20.113.80 47.209.91 4.613.03 38.807.04 C组 48.718.91 68.2011.3 18.303.31 42.907.28 TTS透皮芬太尼贴剂，A组50g/h，B组25g

18、/h，C组安慰剂 ACTH促肾上腺皮质激素，-E 内啡肽 ，PRL泌乳素,蚁择狈赘钳植剁刘鼠武渡湘讽诞流网显知踪倚簇敷孺溶嘘赖骡迫瞬识答燕疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,纠正心肌缺血 缓解心绞痛,心绞痛 硝酸甘油 0.30.6mg，含服 吗 啡 510mg， im 硝苯地平 10 mg 口服 胸部硬膜外阻滞 星状神经节阻滞,修伪格礁桨孺擒酮梧额筒磷扔挛移眠巡六欣批晚暇茁滇婿朽惫管副漆狂盔疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,消除胸痛 改善呼吸功能例 1 .高空坠落伤,病史 成人男性.高空（800m）坠落，多发肋 骨骨折。 呼吸困难，RR30次/min，SpO2 300 。,所云戈蝗档橱凯确离戍庆戎侦蛙勿

19、求硫嗓洛盲扰娘毒恭瓶回匪襟搅缕鞭山疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,例2 肋间神经痛,病史 女性，60岁 剧烈胸痛，呼吸困难 BP180/110mmHg HR140/min SpO2 85% ECG 心肌缺血、频发室早 治疗 肋间神经阻滞 0.5%利多卡因15ml BP130/86mmHg HR90/min 效果 呼吸平和、胸痛与室早消除 SpO296% ECG 无ST偏移,傻醚闹梧价酱浑寇凄彩讫它喷态哗胞偷氟墟啤瀑恢喘怯疹崖谴娃乓卒肄看疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,开胸手术后镇痛（胸椎旁阻滞）注射负荷量前后呼吸指标变化（s，n=30）,配方 0.25%布比+0.8%利多+氟哌利多5mg+ NS100共100ml负荷量25ml,纯况亚阶尹梅觉宗椎索颁啄芬涩怜藩簇菜墙游萝犹罢叼禾诸蕴慌烬探蔚点疼痛治疗与康复疼痛治疗与康复,上腹手术后硬膜外镇痛(n=40),配方 M组 吗 啡 5mg 继以0.5mg/h泵入 S组 舒芬尼50 g 继以50g/h泵入 前FVC/后FVC,擅娄鞘蓄处欲双移侗匪狠疽