科学处理产程与难产的识别.ppt

1、科学处理产程与难产的识别,湖南省妇幼保健院 金明华,在全球范围内每一分钟就有 380名妇女怀孕 110名怀孕妇女出现并发症 40名孕妇存在不安全分娩 1名孕产妇死亡 孕产妇的安全十分重要 关系到孕产妇、胎婴儿、家庭、社会,分娩的过程是产力、产道、胎儿、精神等因素互相适 应的动态进展过程 任何单一因素或两个以上复合因素发生异常 均可导致异常分娩 平产 难产,正常产程 第一、二、三产程 一产程 初产妇- 11-12 经产妇- 6 - 8 潜伏期-临产开始宫口 3cm 活跃期-宫口3cm 宫口开全 二产程-宫口开全胎儿娩出 初产妇- 1 - 2 经产妇- 1 三产程-胎儿娩出胎盘娩出 初产妇、经产妇

2、- 5 - 10,产程曲线异常 潜 伏 期 延 长 - 临产开始宫口3cm超过16小时 潜伏期延长倾向 - 临产开始后8小时，宫口还未达3cm 活 跃 期 延 长 - 宫口3cm至开全，超过8小时 或宫口扩张速度初产妇1.2 cm/ h 经产妇1.5 cm / h 活 跃 期 停 滞 - 活跃期宫颈扩张2小时以上无进展 胎头下降 停 滞 - 活跃晚期胎头停留在原处1小时以上,产程曲线异常,第二产程延长 - 第二产程 2小时 （初产妇） 1小时 （ 经产妇） 第二产程停滞 - 第二产程在1小时内胎头无进展者 胎头下降延缓- 活跃期晚期 及第二产程，胎头下降速 度初产妇1/ h，经产妇2/ h 滞

3、 产 - 总产程 24 小时 急 产 - 总产程3 小时,异 常 产 程 原发性宫缩乏力 产程一开始宫缩间歇长，持续短和不规则 （宫缩 2次/10min），宫腔压力15mmHg 宫口不能如期扩张，胎先露不能逐渐下降 继发性宫缩乏力 产程开始时，宫缩正常 当产程进展到某一阶段时，子宫收缩力转弱 产程停滞，或进展缓慢,头位评分和头盆评分,宫缩 弱 25/ 56 强 90/ 12 中 界于二者之中（3035/ 34）,胎儿体重 宫高腹围200g (已破膜500g) 巨大儿 常有巨大儿分娩史，糖尿病史，过期妊娠史 宫高35cm 或宫高 + 腹围 140cm 先露浮、胎心强而位置高 BPD95mm 肩径

4、及胸径大于头径 13mm 胸围大于头围 16mm 肩围大于头围 48mm 多伴羊水过多,头盆评分 头位评分 评分时间 未临产 已临产 评分内容 骨盆、胎重 骨盆、胎重、 胎方位、宫缩 临床意义 8分正常 10分正常 6分头盆不称,一 般 处 理 顺 序 一、 鉴别真、假临产 有规则宫缩伴宫颈扩张及先露下降 或宫缩不规则，经杜冷丁100mg肌注后仍不能抑制宫缩 或因宫缩影响产妇正常生活时 均可视为已临产,二、提供情绪的支持，消除产妇恐惧孤独感，保障孕产妇 自我控制感 1、分娩是妊娠的终始, 是母亲与胎儿共同完成的一个十分重 要的过程， 也是母亲与胎儿最大应激期，需要支持及帮 助-陪伴分娩 2、

5、产时心理护理可起到事半功倍的效果 尽量运用有帮助的非 语言交流技巧随时告知准父母产程的进展-人性化服务,孕妇与医师 把 病 人 当 亲人 熟人 病人 路人 不当人 药物 +刀子+ 语言,三、 保证休息、营养、镇静-分娩是个非常繁重的劳动 不主张常规补液-必要时补液纠酸 镇静- 杜冷丁 100mg im (潜伏期） 或 安定 10mg iv （活跃期）,安定 1. 有抗抽搐、松弛骨骼肌和平滑肌以 及催眠作用 中枢性肌肉松弛剂，能增强中枢抑制性介质-氨基丁酸 的抑制作用，能对抗各种痉挛。 中枢神经轻度抑制，减少儿茶酚胺的释放。 选择性使宫颈平滑肌松弛。 2. 口服吸收快，1小时血浓度达高峰. 肌注

6、比口服吸收慢,并不规 则. 静注可 迅 速生效， 消失快， 维持短. 3. 10 mg iv 3分锺 活跃期,杜冷丁 是一种很好的介痉镇静剂 具有吗啡的镇痛作用和阿托品的介痉作用 100 mg im 潜伏期,四、正确描绘产程图 1、产程图仅限用于头位妊娠，是以坐标的形式记录产程进展， 横坐标 - 临产时间(小时) 纵坐标 (左侧) - 宫口扩张程度(厘米) 纵坐标 (右侧) - 先露下降程度(厘米) 产程图的两条曲线 -宫口扩张曲线 先露下降曲线 产程图可通过胎先露的下降和宫口开大，了解产程进展， 能比较显目的提示有无头位难产可能，针对异常产程作出 相应处理- 达到科学处理产程 减少母婴并发症

7、的目的,2、坐骨棘平面是判断胎头高低的标志 胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系标明 颅骨最低点平坐骨棘 - “o” 颅骨最低点在坐骨棘上1cm - “-1” 颅骨最低点在坐骨棘下1cm - “+1” 以此类推,3、 如在家已临产，入院时宫口已开大，产程图 的起点不是入 院时，而是从在家临产的时间开始，并将入院时的宫口开大 与在家临产的时间连结成线 4、 记录要及时，不可等分娩已结束，再补绘产程图 5、产程图能显示产程进展，医师分析产程图后，如有异常应作相 应处理，并动态观察产程变化，写好病誌 6、宫口开全后，助产士可另填产程记录表，每15 记录一次胎心、 宫缩、羊水及一般情况,正常产程

8、图,宫口开全后另填产程记录表,在家已临产 (错误的描绘),如产程图上的记录有误，不可重新连线( 如宫口大小或先露下降，前后有误，可在病誌中说明),急 产,潜伏期延长,活跃期停滞,五、阴道检查 动态头位评分 尤其重视扣分项目 正确应用催产素等缩宫剂 头位评分10分，无催产素用药禁忌症者 可遵循静脉运用催产素低浓度慢速度原则， 专人守 护，做好记录。每15-30分记录一次胎心、宫缩、 药液滴速、浓度及主诉 有条件用药期间应持续胎 心监护,阴道检查 适应症 1、肛诊不清楚 2、产程异常，决定分娩方式 3、疑有脐带先露或脐带脱垂 4、人工破膜及接生前 准 备 排空膀胱 洗手穿无菌衣 严格外阴消毒、铺巾

9、 体 位 膀胱截石位,内 容 宫颈- 扩张程度、宫颈软度、 有无水肿、 宫颈与先露是否紧贴 胎位- 触清矢状缝及囟门， 确定胎位判断先露高低 宫缩时先露是否有下降趋势 测量- 中骨盘,催产素为兴奋子宫平滑肌的药物 1、 催产素为九肽类激素。每人对催产素的敏感性不同，有高度敏 感者， 可导致高张宫缩，亦有发生过敏反应者 2 、子宫对催产素敏感性与催产素的浓度有关，也与子宫平滑肌 催产素受体含量 有关 3、催产素受体含量随妊周增加而增加 4、半衰期16，静脉用药 30 内作用消失 （有许多器官特别是肾脏均能使之很快灭活）,催产素 小剂量能增强妊娠末期子宫节律性收缩，使收缩力 和收缩频率增加 随着妊

10、周增加，其张力可进一步加强，10u可引起 晚孕子宫强直性收缩以至子宫破裂 大剂量可使冠状血管收缩，以至心博剧停,催产素 产前、产时用药途径 - 静脉 滴注 不可 肌注 不可 穴位注射 不可 鼻粘膜,产后用药途径 -静脉滴注 (肘静脉、脐静脉) 肌注 (臀、宫体) 穴位注射 鼻粘膜,临床正确运用催产素十分重要 运用催产素正确-帮手 运用催产素错误-凶手 催产素是把双刃剑,催产素滴注 1、 有下列情况者为催产素滴注禁忌 假临产 明显头盆不称 胎儿宫内窘迫或胎盘功能低下 瘢痕子宫 子痫前期（重度）症状未稳定者 子宫体过度伸展（双胎，羊水过多，巨 大儿等） 严重心肺功能不全 前置胎盘 严重宫内感染,催

11、产素滴注 2、先破膜后滴注。可加强宫缩并可动态了解羊水性状 3、 注意宫缩与产程是否同步 潜伏期宫缩 30-40 秒 / 3-4分 活跃期宫缩 40-45 秒 / 2-3分 第二产程宫缩 60 秒 / 1-2分 4、注意产程与先露下降是否同步 当宫口5cm时先露应平坐骨棘 坐骨棘平面是判断胎头高低的标志 注意宫颈与先露是否紧贴 宫缩时趋势有无下降,人工破膜 特别强调的问题 1、在无宫缩时 2、确定无脐带先露 3、在胎膜无血管处 4、破膜前、后听胎心 5、观察孕妇的一般情况 6、记录羊水量、性状,5、 及时发现、紧急处理 胎儿宫内窘迫 子宫先兆破裂、子宫破裂 羊水栓塞 胎盘早剥等急危症 警惕过敏

12、反应 6、用药观察时间 潜伏期不超过 4-6 小时 活跃期不超过 1-2 小时 第二产程不超过 1 小时 并再次头位评分,催产素滴注,催产素滴注,7、 下列情况应立即停用 痉挛性宫缩 胎心监护有异常者 出现过敏反应,催产素滴注 8、 终止妊娠 良好宫缩下，产程无进展 潜伏期宫缩 30-40 秒 / 3-4 分 活跃期宫缩 40-45 秒/ 2- 3 分 第二产程宫缩 90 秒 / 1-2 分 破膜后2小时，胎头仍未入盆 颅骨明显重叠（1cm） 产瘤进行性增大,六、选择正确分娩方式 特别强调 无剖宫产指针本身就是手术的禁忌症 指针不等于条件 任何分娩都要做好新生儿抢救准备,阴道助产，一定要有相应

13、的宫缩 指针不等于条件 胎吸的必备条件 只能用于顶先露 胎膜已破，宫口开全 双顶径过坐骨棘，且无严重颅骨重叠 有相应宫缩 ( 60秒/1-2分 ) 有熟练的助产技术,胎吸操作上必须强调 抽气要慢（12） 吸引时间不宜过长，一般限于10分钟 滑脱原因 牵拉方向与产轴不一致（俯屈仰伸过快） 负压过大动脉血管破裂血肿形成吸附不良 牵拉过猛，未与宫缩结合,七、正确选用宫缩剂-防产后出血,催产素用 于缩宫 1、产后用药途径有 脐静脉、肘静脉、肌注、宫体宫颈 2、如果产程中静脉滴注催产素，催产素应维持到产后 2 以防子宫防松性出血 3、产后无限制加大催产素用量(80-100m 分)可使冠状 血管及平滑肌收

14、缩 心博骤停 4、控制产后出血时，催产素的最大量不超过40u,卡孕栓用于缩宫 1、 胎儿娩出后1mg，塞肛（深度不少于4cm）塞阴、口含 2、子痫前期（重度） ，妊娠糖尿病，严重内科合并症 （如心 肝 肾功能不全，严重盆血，血小板（80g/L） 青光眼、哮喘。高血压及过敏体质者， 不用,米索前列醇用于缩宫 1、米索前列醇 600ug 塞肛或塞阴道或口含 2、肝肾功能受损， 前列腺素禁忌症者,巧特欣用于缩宫 1、50-100微克 在 胎儿娩出后，单剂量一次静脉或肌注 2、不良反应-面部潮红、发热、轻度心动过 速并舒 张压降低 3、用药后 2 起效，维持 60-120,八、几个值得注意的问题 1、

15、 头盆不称 2、 胎头浮动 3、肛查与阴指 4、胎盘植入的处理 5、软产道检查及留置导尿管,头盆不称 胎儿过大或胎头位置不正-使胎头不能通过骨盆-胎头通过骨盆的经线增加-胎头大小与骨盆大不相称 换言之 胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度仰伸）-胎头通过骨盆的经线增加-胎头大小与骨盆大小的不相称,持续性枕后位 凡在临产后经过充分试产，当分娩以任何方式结束时， 不论胎头在骨盆的哪一平面上，胎头枕部仍在母体骨盆 的后方者，发生率约45% 分娩结局 剖宫产占76% 阴道助产17.4% 总手术产率93.5% 1 产程 活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞 活跃晚期宫颈扩张延缓或阻滞 宫口开全后胎头下降延缓

16、或阻滞 2 自觉症状 活跃早期就有下屏感 3 腹部检查 母腹2/3被胎肢占据 胎心音在母体偏外侧方 4 肛查或阴道检查 先露下降与宫口不同步 先露与宫颈不紧贴 矢状缝在骨盆斜径上 小囱门在母右后方 (LOP） 小囱门在母左后方（ROP） 可有宫颈水肿 5 出生后检查 产瘤位置 在前顶部 右前顶部（LOP） 左前顶部（ROP 6 分娩结局 剖宫产占76% 阴道助产17.4% 总手术产率93.5%,持续性枕后位 产程 继发性宫缩乏力 活跃期宫颈扩张延缓或阻滞 宫口开全后胎头下降延缓或阻 2 自觉症状 活跃早期就有下屏感 3 腹部检查 母腹2/3被胎肢占据 胎心音在母体偏外侧方 4 肛查或阴道检查

17、先露下降与宫口不同步 先露与宫颈不紧贴 矢状缝在骨盆斜径上 小囱门在母右后方 (ROP） 小囱门在母左后方（LOP） 可有宫颈水肿 出生后检查 产瘤位置 在前顶部 右前顶部（LOP） 左前顶部（ROP,后高直位 胎头不屈不俯，以枕额径经骨盆前后径下降，矢状缝 位于骨盆入口平面的前后径上，或偏斜角度15胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前 分娩结局 剖宫产,后高直位 1 产程 原发性宫缩乏力 潜伏期延长 活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞 腹部检查 胎头迟迟不入盆 母腹被胎儿小肢体占据 胎心音在母两侧均可闻 耻联上扪及儿颏窄 3 肛查或阴道检查 矢状缝在骨盆入口前后径上或15 小囱门在后方 宫口34cm，产瘤与此

18、等大 宫颈水肿 4 出生后检查产瘤位置 在两顶骨中间,持续性枕横位 凡正式临产后经过充分试产，至分娩结束时， 不论胎头在骨盆的哪一个平面，胎头仍持续于 枕横位者 发生率3%左右 分娩结局 剖宫产率49% 阴道助产占40.8% 总手术产率90%以上,持续性枕横位 1 产程 继发性宫缩乏力 活跃期宫颈扩张延缓或阻滞 宫口开全后胎头下降延缓或阻滞 2 腹部检查 母腹1/2被胎体据 耻联上扪及较宽 两侧颅顶不等高 胎心音在侧最响 3 肛查或阴道检查 矢状缝取横向 正中或偏近耻骨联合 先露下降与宫口开大不同步 先露与宫颈不紧贴 可有宫颈水肿 4 出生后检查产瘤位置 在顶骨 左顶骨（LOT）右顶骨（ROT

19、）,前不均倾位 胎头以前顶骨作为先露部衔接入盆（前顶骨 落于耻联 合后方），使后顶骨架于骶岬上无 法入盆 分娩结局 剖宫产,前不均倾位 1 产程 原发性宫缩乏力 潜伏期延长 活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞 2 自觉症状 尿潴留 3 腹部检查 有入盆假象 膀胱充盈 4 肛查或阴道检查 矢状缝横向 近骶岬 骨盆后半部空虚 宫颈前唇水肿 出生后检查产瘤位置 前顶骨 左顶骨（LOT） 右顶骨（ROT）,胎头浮动 是难产的先兆征象.但不可以作为诊断头盆不称的依据 原因分析 母体因素 骨盆狭窄 前置胎盘 盆腔肿瘤 子宫畸形 骨盆倾斜度过大 胎儿因素 脐带异常 胎儿过大 胎儿畸形,肛查与阴指 阴指不能代替肛查 肛查不清或有肛痔 -应做阴指 阴道检查不同于阴指- 催产素滴注前 决定分娩方式时 人工破膜前 接生前,胎盘植入的处理 1、人工操剥离胎盘动作必须轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖 子宫壁 2、若找不到疏松的剥离面，不能分离者，可能是植入性胎盘， 不应强行剥离 3、取出的胎盘需立即仔细检查是否完