危重病人的营养.ppt

1、危重病人的营养,七大类营养素,1. 蛋白质 2. 脂肪 3. 碳水化合物 4. 维生素 5. 矿物质 6. 微量元素 7. 特殊营养素,没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的基本营养素.,水,营养治疗的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物, 维持组织器官结构与功能; 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱, 调节免疫功能, 增强机体抗病能力, 从而影响疾病的发展与转归。,3. 实施营养治疗 2. 决定营养需求 1. 评估营养状态,营养治疗三部曲,营养支持观念的转变,营养途径：,营养要素：,肠内营养,肠外营养,深静脉高营养,代谢支持,代谢调理,1960s,1980s,1990s,水解蛋白,葡萄糖

2、,葡萄糖 7001000g/d。,热量 实际需要 150,深静脉高营养,代谢紊乱,能量供给,能量消耗,1987年，Cerra提出了代谢支持的概念，其目的是保护和支持器官的结构和功能，防止底物限制性代谢，推进各种代谢通路，不因不当的营养供给而加重人体器官和功能的损害。,代谢支持,葡萄糖,脂肪乳剂,微生素、微量元素、特殊营养素等,能量供给,能量消耗,氨基酸,代谢支持 metabolic support 目的： 维持基本代谢需要，满足对蛋白质需要量的增加，保护器官的功能和结构，避免不适当的营养供给而加重病人的代谢紊乱，造成对机体器官功能的损害。 应用原则： 1. 降低总热卡供给量：通常 35 kca

3、l/(kgd) 2. 减少葡萄糖负荷：由脂肪乳剂提供40%以上的非蛋白热卡 3. 增加蛋白供给量：热氮比 100Kcal:1g氮 4. 能量底物由葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂组成，并补充维生素、微量元素和特殊营养物质,分解代谢,合成代谢,氨基酸,脂肪乳剂,代谢调理 metabolic intervention,通过某些药物、生物制剂或其他人工手段，来调理应激后的代谢和营养改变，降低分解代谢水平，促进合成代谢。,葡萄糖,微生素、微量元素、特殊营养素等,代谢调理：是人为地干预机体的分解与合成代谢，扭转机体在应激状态下分解优势，中断机体代谢的恶性循环。 抑制合成代谢药物：酚妥拉明、消炎痛、阿斯匹林、生长

4、抑素； 促进合成代谢药物：生长激素、IGF-1,代谢调理,营养物质的构成与作用,蛋白质,组成: 基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸 (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色) 12种非必需氨基酸 功能: 1. 维持、修补和更新机体组织; 2. 合成各种生物活性物质(酶, 激素); 3. 构成抗体; 4. 可作为能量来源. 需求: 推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重.,蛋白质是生命的物质基础,消化: 蛋白质 - 多肽 - 短肽,游离氨基酸 吸收: 游离氨基酸; 短肽. 代谢: 氨基酸的转换; 蛋白质的合成; “燃烧”提供能量. (蛋白质测量的依据: 蛋白质的量 = 6.25 N ),蛋白质

5、,碳水化合物,1) 种类: 单糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖: 蔗糖、麦芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、(膳食纤维). 2) 功能: 提供能量; 构成细胞，构成神经组织； 保肝解毒作用； 抗生酮作用. 3) 需求: 最低需要量 50 - 100克/天. (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒),4) 消化: 淀粉 糊精和麦芽糖 单糖 5) 吸收: 单糖 6) 代谢: 所有单糖在肝脏转化为葡萄糖, 葡萄糖 产生能量. 糖元储备在肝脏和肌肉.,碳水化合物,脂肪,组成: 饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式. (及磷脂, 固醇) 功能: 1. 浓缩的能源; 2. 构成机体组织； 3. 必需脂肪酸的

6、来源; 4. 促进脂溶性维生素的吸收; 5. 维持体温，保护脏器； 6. 饱腹作用 (延长胃的排空). 需求: 1. 占总能量的 30%35% ; 2. 平衡摄入各种脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于总能量的 3% ; 4. 理想的亚油酸:亚麻酸比例( 5:1左右).,NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例 关系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否 足以达到节氮效应.,非蛋白能量/氮的比值( NPC : N ),建议标准: NPC : N = 130 : 1,维生素,人体正常代谢必需的有机物质, 多数不能由体内合成 包括: 1. 脂溶性维生素: A, D, E, K; 2. 水溶

7、性维生素: C, B1, B2, B6, B12, H, 烟酸, 叶酸, 泛酸. 来源: 新鲜的水果, 蔬菜中富含维生素 需要量: 极少量的维生素即可满足人体需要 RDA标准,水溶性维生素,VitC 100 mg VitB1 30 mg VitB2 3.6 mg VitB6 4.0 mg Vitpp 40 mg VitB12 5.0 g 泛酸 15 mg 叶酸 400 g,肠外营养中每天水溶性维生素推荐需要量,脂溶性维生素,肠外营养中每天脂溶性维生素推荐需要量,VitA 1000 g (3300IU) VitD 5 g (200IU) VitE 10 mg VitK 150 g,脂溶性维生素E

8、、A等的抗氧化特性日益受到重视，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的组织细胞损伤。,矿物质, 微量元素,包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 (微量元素) 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用 2. 参与化合物经细胞壁的转运 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿 需要量: RDA 标准,钠 1.01.4 mmol 钾 0.70.9 mmol 镁 0.04 mmol 钙 0.11 mmol,肠外营养中每天每公斤体重电解质需要量,电解质,微量元素,肠外营养中每天微量元素推荐需要量,铜 8

9、24mol 铁 20 mol 锰 315mol 锌 38100mol 氟 50mol 碘 1.0mol 铬 0.20.3mol 硒 0.4mol 钼 0.2 mol,生理作用：参与 1.蛋白质的合成及功能的稳定 2.营养物质的代谢 3.酶的催化活性 4.神经传导 5.肌肉运动,水,水是生命所必需的. 占体重的 6570% 功能: * 溶剂 * 载体 * 润滑 * 调节体温 来源: 饮品, 水果, 蔬菜. 需求: 正常人一般情况下每天需要约 2500毫升水. (每摄入 1千卡能量需要 1毫升水) 保持机体水平衡十分重要.,膳食纤维:,一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能 直接被人的消化酶分解并

10、吸收的碳水化合物. 功能: 经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸； 促进结肠对水和电解质的重吸收； 维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘； 增加粪便重量，改善便质.,膳食纤维的分类,膳食纤维,功能: 可溶性纤维 - 酵解产生短链脂肪酸. - 降低单糖吸收速度, 改善糖耐量. 不溶性纤维 - 吸收水分, 增加粪便. - 促进肠蠕动, 改善肠道功能. 来源: 植物, 蔬菜, 粗质谷物. 需要量: 健康成人每日摄入纤维 30克.,对肠道的生理功能： 、维持肠道粘膜结构完整 、促进肠道吸收功能 、增强肠道免疫功能。,谷氨酰胺,精氨酸,精氨酸,一氧化氮,聚胺,巨噬细胞杀菌力,肠粘膜细胞增殖分化,胃肠激素,

11、保护肠道屏障功能, - 3多不饱和脂肪酸,降低病人的感染性并发症 提高机体免疫能力 对肠道粘膜的增殖反应起重要作用,短链脂肪酸的作用,是结肠细胞的主要能量来源； 刺激升结肠对水和钠的重吸收； 促进正常的结肠粘膜细胞增生，增加结肠血流量； 促进回、结肠运动； 促进肠道粘液分泌，维持肠粘膜表面的粘液层； 保护肠粘膜屏障，防止细菌易位.,增强细胞免疫功能 恢复萎缩的小肠粘膜 增加肠粘膜蛋白质含量和刷状缘 双糖酶活性,核苷酸,人体营养状况的评定,1. 人体的化学组成 2. 营养指标的测定 3. 营养不良的分类,人体的化学组成,基本化学组成: 蛋白质, 脂肪, 碳水化合物, 矿物质, 水 机体组成:,B

12、F体脂25% LBM瘦体群75%,BCM体细胞群40% ECM细胞外支持组织35%,骨骼肌 内脏 其它组织细胞,营养指标的测定,1. 静态营养指标 身高体重指数 对营养状况的粗略估计, 易受人体中水份含量的影响 皮肤折褶厚度 反应人体中脂肪的储存 肌酐身高指数 反应人体肌肉总量 血清蛋白水平 反应人体内脏蛋白质状况 淋巴细胞计数 反应细胞免疫功能,三头肌皮褶厚度 脂肪贮存情况 臂肌围、肌酐 身高指数 骨骼肌情况 血清白蛋白、转铁蛋白、 前白蛋白、视黄醇结合 蛋白及皮肤超敏反应 内脏蛋白耗损,人体组成与营养状况评价参数的对应关系,称重床,称重床,三头肌皮褶厚度正常参考值（cm） 美国 日本 男

13、12.5 8.3 女 18.5 15.3,三头肌皮肤折褶厚度TSF,尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。,正常值：男：12.3 mm 女：16.5 mm,臂肌围MAMC正常参考值 （cm） 美国 日本 男 25.3 24.8 女 23.2 21.0,臂肌围MAMC,臂肌围（cm）=臂周径（cm）TSF（mm） 3.14,正常值：男：24.8 cm 女：21.0 cm,肌酐身高指数CHI （正常成人: 1.09） 受试者24小时尿肌酐排出量mg*100 CHI= 相同身高正常人24小时尿肌酐排出量mg,肌酐身高指数CHI,90 80-90 60-80 60 臂肌围 正常 轻度不良

14、中度不良 重度不良 皮褶厚度 正常 轻度不良 中度不良 重度不良 肌酐身高指数 正常 轻度亏缺 中度亏缺 重度亏缺,理想值,营养状态,指标,%,血清白蛋白 20 天 转铁蛋白 8 天 甲状腺素结合前白蛋白 48 小时 视黄醇结合蛋白 12 小时,血清蛋白 半衰期,免疫功能测定 淋巴细胞计数 迟发型皮肤过敏反应,2. 动态营养指标 能量消耗测定 氮平衡测定： 氮平衡(B) = 氮入量(I) - 氮出量( U + F + O),营养指标的测定,营养不良/不当 (malnutrition),营养不足 (under feeding),结构不平衡,过度营养 (over feeding),慢性疾病患者营养

15、不良的简单判断标准,体重,血清白蛋白,血红蛋白,淋巴细胞计数,月,10%,30g/L,80g/L,1.5*109/L,营养不良的分类,1. 蛋白质-能量营养不良 (消瘦型) 2. 蛋白质营养不良 (恶性营养不良) 3. 混合性营养不良 (长期营养不良),蛋白质 白蛋白 转铁蛋白 总淋巴细胞 皮肤试验 营养不良 g/L g/L 109 /L ,mm 中度 21 30 1.0 1.5 0.8 1.2 严重 21 1.0 0.8 5,蛋白质营养不良,蛋白质能量 占理想体重 肌酐身高指数 皮肤试验 营养不良 ,mm 中度 6080 60 80 重度 60 60 5,蛋白质能量营养不良,人体测量学指标,

16、血清蛋白水平,混合型营养不良,营养风险筛查nutritional risk screening,2002年欧洲营养学会（ESPEN） 营养风险筛查的方案（NRS2002）,营养风险筛查方法(一)首次营养监测,BMI20.5？ 患者在过去3个月有体重下降吗？ 患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病吗（如在ICU接受治疗）,营养风险筛查方法(二)最终筛查,疾病严重程度评分 营养状态受损评分 年龄评分,疾病的严重程度评分,没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） 髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症者（包括肝硬化 、 慢性阻塞性肺病、糖尿病以及一般肿瘤患者）及需 血液透析者，不需卧床，其蛋白

17、质需要量略有增加，但 可以通过口服和补充来满足。 中度（2分） 腹部大手术、卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤的 患者，需要卧床，其蛋白质需要量相应增加，但大多数人 仍可以通过人工营养得到恢复。 重度（3分） 颅脑损伤、骨髓移植、急性生理学与慢性健康状况评分 （APACHE）大于0分的ICU患者，需在加强病房中靠机械 通气支持，其蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持 满足，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显 减少。,营养状态受损评分,没有（0分） 正常营养状态 轻度（1分） 3个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量 低25%50% 中度（2分） 一般情况差，或2个月内体重丢失5%，或食物摄 入比正常需要量低50%75% 重度（3分） BMI18.5且一般情况差，或