快速心律失常的急诊处理.ppt

1、快速心律失常的急诊处理,四川大学华西医院 聂虎,Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000,流行病学,约2%的急诊病人主诉有心动过速 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%） 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT,一般情况,大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速,目

2、标,建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规,心动过速的诊断处理流程,评估病情 稳定患者的处理 不稳定患者的处理,病情的评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？,不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不稳定的病人,有严重的体征或症状 确定快速心率为体征或症状的原因 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm,准备立即

3、进行心脏复律（详后）,稳定的患者,没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种： 房颤、房扑 窄QRS心动过速 稳定的QRS心动过速，未知类型 稳定的单形性VT或多形性VT,1、房颤/房扑,评估侧重点,病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？,治疗以临床评估为基础，侧重于4方面 紧急治疗不稳定的病人 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律 如有必要进行抗凝治疗,房颤/房扑治疗,主要问题与考虑的因素,病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？ 病人有无预激综合征？ 房颤持续时间有多长？能

4、否准确推算发病时间？持续时间or48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？ 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ 心率是否太快？,房颤/房扑治疗,控制心率1,正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、阻滞剂（类） 心功能受损（射血分数40%或存在充血性心衰）：地高辛（b）地尔硫卓（b）胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,控制心率2,WPW： 正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害 心功能受损（EF40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,转复心律1,持续时间48h 正常

5、心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（a）、Ibutilide、（a）、氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、普罗帕酮（a） 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,转复心律2,持续时间48h或不确定时间 正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w,房颤/房扑治疗,转复心律3,持续时间48h或不确定时间 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,转复心律

6、4,WPW： 持续时间48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b）， 腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害 持续时间48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,2、窄QRS心动过速,通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷 通过上述方法获得以下诊断 交界性心动过速 异位或多源房性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT）,交界性心动过速,心功能代偿 不用直流电复律 胺碘酮 阻滞剂 钙通道阻滞,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮,异位

7、或多源房性心动过速,心功能代偿 不用直流电复律 钙通道阻滞 阻滞剂 胺碘酮,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮 地尔硫卓,阵发性室上性心动过速,心功能代偿 钙通道阻滞剂 阻滞剂 地高辛 直流电复律 可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 地高辛 胺碘酮 地尔硫卓, 选择药物的先后顺序,3、稳定的宽QRS心动过速未知类型,12导ECG 食管导联ECG 临床信息,室上速,DC 普鲁卡因胺 胺碘酮,稳定的室速,未知类型的宽QRS心动过速,DC 胺碘酮,EF40%或存在充血性心衰,心功能代偿,宽Q

8、RS诊断方法,宽QRS心动过速,约50的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括： 预先存在的束支阻滞 预激 抗心律失常药物引起的异常 宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗,宽QRS心动过速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滞 1520%,VT 80%,SVT经旁道前传 15%,节律不齐的WQRST,尖端扭转性室速易于识别 除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症,节律整齐的WQRST,诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年

9、龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。 既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。 以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。 迷走刺激法也有一定帮助,节律整齐WQRST心电图诊断,P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断 临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离 胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100ms强烈支持室速诊断,ECG长条记录有助于发现VA分离,VA呈2：1传导VT,QRS形态学诊断,1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特征提出分步式诊断标准 诊断敏感性98.7%，特异性96.5%,所有胸前导联上

10、无RS波形,任一胸前导联上QRS波起始至S波最低点是否100ms,有无室房分离（QRS波多于P波）,V1和/或V6上有无符合VT的图形*,SVT伴束支阻滞,V T,否,否,否,否,是,是,是,是,VT与SVT经旁道前传的鉴别,V4-V6有无明显的负向QRS波,V2-V6中至少有一个或多个导联呈QR型,有无房室分离,SVT经旁道前传 敏感性75%，特异性100%,V T,否,否,否,是,是,是,Brugada法则使用注意,不适用于室上速伴IA、IC药物引起的异常心室传导，此类室上速（如房扑1：1传导）不易与室速区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。 切记：一旦诊断存在困难，则应该按室速处理。 维拉

11、帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减弱收缩降低血压，导致临床症状恶化。,宽QRS心动过速的紧急处理,血流动力学不稳定：立即直流电复律 诊断明确的SVT按窄QRS心动过速处理 血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）,4、稳定性VT,稳定的VT（单形性或多形性）流程图,5、室颤与无脉性VT,室颤与无脉性VT处理流程图,胺碘酮(Amiodarone),治疗各种心律失常主流地位。 可作用于钠、钾和钙通道，阻滞和受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（b） 。 对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使

12、用胺碘酮（b） 。 如患者有心功能不全、射血分数小于.40或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。 可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速（b） 。,给药方法与不良反应,通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常a，左室功能异常b ） 控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（b） 。 为先静推负荷量150 mg /10 min （35mgkg） ，后按1 mg1.5mg /min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5 mg/min。 对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。 每日最大剂量不超过2 g。 作用更强，致心律失常的可能性更小。 不良

13、反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。,钙通道阻滞剂,可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心律失常。对AF、房扑或频发房早患者，可控制心室率。 对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。 维拉帕米、异搏定（verapamil）： 有效终止窄QRS波形的PSVT，控制房颤和房扑时心室率。初始剂量为 2.55.0 mg，2分钟内静脉给药完毕，最大剂量20 mg。 不能用于左室功能受损或有心衰的患者。 地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）： 终止窄QRS波形的PSVT时，0.25 mg/kg，用于控制房颤和房扑的心室率，515 mg/h

14、静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。,受体阻滞剂,用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛患者； 降低VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔5 mg，缓慢静注(5分钟以上)，观察10分钟，如患者能够耐受，可再给5 mg缓慢静注(5分钟以上)，而后每12小时口服50 mg。 作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌缺血的复发； 控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。,受体阻滞剂的不良反应,心动过缓、房室传导延迟和低血压， 绝对禁忌证为： 、度房室传导阻滞； 低血压； 严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性休克); 与支气管痉挛有关的肺部疾病； 慎用于：

15、病态窦房结综合征(病窦)的患者。,艾司洛尔(Esomolol),是一种静脉用的短效(半衰期29分钟)受体阻滞剂， 建议SVT紧急治疗应用，包括PSVT； 在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭转性VT或心肌缺血。,用法： 静脉应先给予负荷量0.5 mg/kg，1分钟给完，而后按50 g/kgmin维持4分钟，如药物作用不充分，可再予冲击量0.5 mg/kg，1分钟内给完，并将维持量增至100 g/kg。 可每4分钟重复给予冲击量0.5 mg/kg和维持量(按50 g/kgmin递增)，直至最大剂量300 g/kgmin，如必要持续48小时静滴。,洋地黄类,终止室上速或控制快速房颤的心室率。 适用于心功能不全患者。 不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。 必要时与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂同