2016年护理文书的书写.ppt

1、护理文件的书写。外科病人的护理记录。医嘱记录要求，1。护理文件的定义和基本要求，学习内容，2。体温单的绘制要求、护理文件的定义、医疗机构最新表格护理文件编写标准护理文件是病历的重要组成部分，是对护士在护理活动中获得的客观数据进行汇总、分析和整理而形成的书面记录，包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、外科护理记录单等。基本要求：1 .根据卫生部基本病历书写规范(2010年)和卫生部办公厅关于医疗机构实施表格护理文件的通知(卫办郑怡发2010125号)，制定本规范。2.护士需要填写的护理文件包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单和手术记录单。护理文件应用蓝黑或碳墨水笔书写。4.护理文件的日期和

2、时间应以阿拉伯数字书写，日期应为日期，日期和时间应为24小时制，具体以分钟为单位。护理文书的记录内容应客观、真实、准确、及时、规范。6.书写应使用中文、医学术语和常用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标记正确。7.当书写过程中有错别字时，用双线标出或改写，保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人的签名。不得用刮、粘、涂的方法掩盖或去除原字迹。8。上级护理人员有责任审核和修改下级护理人员书写的记录。9.实习护士、预备护士、未取得护士资格证书的护士或未注册的护士所写的护理记录，应由在本医疗机构具有合法执业资格的护士审核签字。如有必要，应该修改并用红笔签名。10.护理护士只有在

3、接受高等教育的医疗机构确定其工作能力后，才能撰写护理文件。1.体温单项目分为过梁栏、一般项目栏、生命体征绘图栏和特殊项目栏。2.除特殊要求和说明外，所有项目栏应使用相同颜色的笔书写。3.除非另有说明，否则数字用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。4.填写和涂抹过程中出现错误时，应重新书写温度表。1.门楣栏中的项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病历号)和住院日期，所有这些都用印刷体书写。2.一般项目包括：日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期：年-月-日(如20100729)应在住院日首页的第一天和跨年度的第一天填写。月日(如08-01)应写在每页温度单的第一天和跨月的第一天，

4、其余时间只填写日期。(2)住院天数：从入院之日起至出院止。(3)手术后天数：从手术次数算起，连续书写14天。如果第二次操作在14天内进行，则第一次操作的次数作为分母，第二次操作的次数作为分子。生命体征标绘栏：包括体温、脉搏记录和呼吸记录区。(1)4042-4042体温记录：填写患者入院(急诊手术入院)、转运、手术、分娩、出院、死亡等情况。用红笔在4042和正楷之间。除具体操作时间外，其余均以24小时制为准，精确到分钟，交接时间由交接部门填写。写作可以超过40，破折号占据两个小空间，如“9: 10入场”。急诊手术患者的入院时间从其进入手术室时算起，其他患者的入院时间从其到达病房办理住院手续时算起

5、。体温符号：口腔温度用bl表示物理冷却30分钟后和药物冷却30分钟后2小时内测得的体温用红色圆圈“”表示，它画在冷却前温度的同一纵列中，用红色虚线(下降)或红色直线(上升)与冷却前温度相连，在体温不变时，用冷却前温度外的红色“”表示。普通住院病人(包括新入院病人)应每日两次测量体温、脉搏和呼吸，发热、手术、危重病和传染病病人应根据医嘱或专科护理常规进行治疗。当患者拒绝测量体温并未经允许离开医院时，体温单第37行对应的时间用蓝色“？”表示，与前后无关，即在此时间范围内曲线被打断。(2)脉冲脉冲符号：用红点“”表示，即每单元4次/分钟，相邻脉冲之间用红色直线连接。心率用红色“”表示，两个心率也用红

6、色直线连接。当脉搏与体温重叠时，先标记体温符号，然后用红笔在体温符号外标上 当与肛门温度重叠时，在蓝色中画一个红点；当它与口腔温度重叠时，在蓝色的外面画一个红色的。脉搏短的患者应同时测量心率和脉率，并用红色直线填充。(3)呼吸：每分钟的呼吸次数用阿拉伯数字表示，并用红笔记录在呼吸栏中。如果每天记录呼吸次数超过2次，应交替记录在相应的栏目中，第一次呼吸应记录在顶部。使用呼吸机的患者的呼吸用“R”表示，并且在温度列表的相应时间列中用黑笔画出“R”。4.特殊项目包括：血压、摄入量、尿量、粪便、排泄量、体重、身高等。(1)血压单位为： mmHg。记录方法：收缩压/舒张压(130/80)。记录频率：及时

7、测量新入院病人的血压，并根据病人的情况和医生的建议进行记录。如果是肢体血压，就应该标明。栏目可以一天记录两次，如果测量超过两次，可以记录在空白栏目或护理记录单中。(2)摄入单位：毫升(毫升)。记录频率：在相应的日期栏中记录24小时的总入库数量，每24小时填写一次。少于24小时应按实际时间记录：数量/时间(小时)，如1500/13。(3)尿量单位：毫升或次/天。记录频率：在相应的日期栏中记录24小时内排尿的次数或总量，每24小时填写一次。少于24小时应按实际时间记录：数量/时间(小时)，如1600/15。 表示尿失禁，导管插入术用 C 表示，长期留置导管用 C 表示。长期留置尿管的尿量记录：体积

8、/立方厘米/时间(小时)，如2800/立方厘米/20。如果超过24小时，没有必要写时间，如3000/c。粪便单位：克(克)或次/天。记录频率：在相应的日期栏中记录24小时内排便的次数或总量，每24小时填写一次。其他情况：患者没有大便，用“0”表示；灌肠后的大便用“e”表示，大便次数用分子记录。例如，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便一次，灌肠后排便一次；“大便失禁”和“人造肛门”。(5)根据医生的建议或专家的要求，输出体积记录在输出体积(毫升)栏中。填写输出液体的名称(排泄、呕吐等)。)在空白处，在相应的日期栏中记录24小时的量，并记录小于24小时的量/时间

9、，如痰量(ml)，100/。(6)重量单位：千克。记录频率：新入院患者的体重应在当天进行测量和记录，其余应根据患者的病情和医生的建议进行测量和记录。特殊情况：如果患者因重病或特殊原因无法测量，可在体重栏中填写“卧床”。(7)高度单位：厘米。记录频率：当天测量并记录新入院患者的身高(1)长期医疗订单1。长期医嘱包括患者姓名、科室、床号、住院病历号(或病历号)、开始日期和时间、长期医嘱、停止日期和时间、医生签名、护士签名和页码。其中，医生应填写开始日期和时间、长期医嘱的内容以及停止日期和时间。2.护士每天执行长期医嘱，如药物清单、输液清单、治疗清单等。由执行护士签名，不属于病历。(2)临时医嘱1。

10、临时医嘱包括患者姓名、科室、床号、住院病历号(或病历号)、日期和时间、临时医嘱、医生签名、主管护士签名、执行时间和页码。其中，医生填写医嘱时间和临时医嘱内容；执行临时医嘱的护士应填写执行时间并签字。手术护理记录的书写要求，手术护理记录是指手术室巡回护士对患者的术中护理情况、所用器械敷料以及手术后护理交接班要点的记录，手术后应及时完成。1记录应逐项填写，不得遗漏项目。需要解释的应该简单明了。2与麻醉记录重叠的内容以麻醉记录为基础，应在局部麻醉患者的备注栏中说明。3、包扎器械应由巡回护士和器械护士在手术前、腹腔封闭前后或皮肤缝合前后清点。4.手术结束后，巡回护士将手术护理记录及时分类到患者的住院病历中，并交给病房护士签字。5.无器械护士参与的手术应由来访的护士和外科医生统计。手术护理：1。麻醉后护理：1 .体位：给患者一个合适的体位，全身麻醉下的患者躺在枕头上，头向一侧倾斜，直到麻醉完全清醒，硬膜外麻醉下，患者将躺在枕头上6小时，而脊髓麻醉下的患者将躺在枕头上6-12小时，以避免术后头痛。根据情况，手术后第二天，你可以采取半卧位。2.保持呼吸道通畅：全身麻醉下的患者在完全清醒前应给氧，血氧饱和度低的患者应寻找原因，如体位不当，体位低的患者应给氧2升/分钟，保持气道通畅，保持血氧饱和度在95以上，并向医生报告病情；术后护理。伤口护理：患者应