内科学教学课件：高尿酸血症与痛风

1、高尿酸血症与痛风(Hyperuricemia AND Gout),温州医学院附属第一医院 内分泌科 章海凌,定 义,嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。 临床特点： 高尿酸血症（hyperuricemia） 痛风性急性关节炎反复发作 慢性关节炎、关节畸形、痛风石 慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成 原发性痛风为代谢综合征的一个组成部分,历 史,痛风是历史悠久的疾病，公元前5世纪医学之父希波克拉底(Hippocrates)就有关于痛风临床表现的记载。11世纪人类用Guta一词来表示痛风，Guta是拉丁文，为一滴之意。当时的观念认为痛风是体内毒素造成，Guta

2、的意思就是一滴一滴的毒素进入关节造成疾病。13世纪时Guta衍生为Gout，而且一直使用至今。,古代人们并不知道痛风是什么原因造成的，那时候西方人认为痛风是魔鬼咬住了脚。 1776年瑞典化学家Seheele发现了尿酸，1797年Wollaston分析出尿酸钠盐，并尝试解释痛风和尿酸的关系。 1961年McCarty和Hollander才使用偏振光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶，从此对痛风与尿酸的关系有了更进一步的了解。,西方历史上许多著名的帝王将相均患有痛风，比如凯撒大帝、路易七世、马丁路德等，故痛风又称“帝王病”。,发病机理,尿酸是嘌呤代谢的终产物,细胞代谢分解的核酸其它嘌呤类化合物

3、,食物中的嘌呤,酶 酶,内源性 80%,外源性 20%,尿酸,发病机理,发病机理 血尿酸增高的原因,尿酸排泄减少,尿酸产生增多,发病机理,肾脏尿酸的排泄 肾脏尿酸排泄过程： 1肾小球的滤过（GFR） 2近端肾小管的再吸收 3分泌 4分泌后再吸收 肾脏尿酸排泄：主要是肾脏排泄尿酸的阀值较正常人高,100%,再吸收 98100%,分泌50%,分泌后 再吸收40%,尿酸清除值GFR10% = 8.72.5ml/min,肾小球,近端肾小管,3,4,发病机理,影响尿酸盐溶解的因素,尿酸钠的溶解度,尿酸盐结晶析出,血尿酸浓度 血pH 局部组织温度 组织中电解质（Na） 血白蛋白 1、2球蛋白 蛋白多糖,发

4、病机理,高尿酸血症与痛风的关系 高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%50% 但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风。,分类,原发性痛风 继发性痛风,临床表现,流行病学： 原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性为主占95%以上。北京协和医院对他们的痛风门诊358例痛风患者资料库的数据分析发现40-50岁为分布高峰，男性占97.8%。 女性多见于更年期后发病，常有家族遗传史。 发病率： 高尿酸血症为227.9% 所有年龄段的痛风为0.

5、84% 2004年山东沿海地区流行病学调查：高尿酸血症：23.14%；痛风：2.84%。 2007年重庆市城市体检人群高尿酸血症发病率更是达到男性571 ，女性127,临床表现,痛风临床表现的分期和分类： 无症状期（无症状高尿酸血症） 急性关节炎期（急性痛风性关节炎） 痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎） 肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病),临床表现,无症状期（高尿酸血症期） 仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L (7.0mg/dl)，绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L (5.8mg/dl)，称为高尿酸血症。 无症状期可达几年到几十

6、年， 痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,痛风的危险因素： 性别与年龄、超重与肥胖（青年时期体重增加是临床痛风发生的危险素）、过量饮酒、三高膳食(高蛋白、高脂肪、高嘌呤膳食)、剧烈运动、紧张和应激以及其他（高血压等心脑血管病、糖尿病、高脂血症和肥胖也是高尿酸血症和痛风的危险因素。）北京协和医院的资料提示：所有患者中超重率占50.0%，肥胖率为32.4%。,临床表现,急性关节炎期（痛风的首发症状） 常午夜起病，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍，剧痛如刀割样或咬噬样。大多24小时内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节(约50%60%)，其他部位依次为

7、足背(跗跖)踝膝指肘等关节 全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快。秋水仙碱有特殊的治疗效果,临床表现,急性关节炎期（痛风的首发症状） 急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等 初次发作自限性，23天或多到几周后可自行缓解。 急性期过后，受累关节局部皮肤色素加深，呈暗红色、脱屑和瘙痒 部分(70%)伴有高尿酸血症,临床表现,急性关节炎期,临床表现,急性关节炎期,关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据,临床表现,急性期缓解称为间歇期。大多数患者在一年内复发。 随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长

8、，缓解速度减慢。,临床表现,血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作： 尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀 尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶,临床表现,痛风石和慢性关节炎期 痛风石（tophus）：内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石。是痛风的一种特征性损害 痛风石的形成：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节。,临床表现,痛风石和慢性关节炎期 痛风石出现的部位和大小： 痛风石可以存在于任何关节、肌腱和关节周围组织。一般以跖趾、指间、掌指和耳轮等处多见。 痛风石大小不一

9、，小的米粒大，大的乒乓球大，表面菲薄。,临床表现,痛风石慢性关节炎期,临床表现,肾脏病变（痛风性肾病） 痛风患者肾脏病理检查几乎均有损害，临床上大约1/3患者出现肾脏症状，可见于痛风病程的任何时期。 尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化 初期表现为间歇性蛋白尿（肾小管性蛋白尿），以后持续性蛋白尿 肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿 晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭,临床表现,肾脏病变（尿酸性尿路结石）： 80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。 约10%25%的痛风患者有尿

10、酸结石，比一般人口中的发生率高出200倍。 大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。,实验室检查与其它检查,血尿酸测定 血清尿酸值波动较大，应反复监测 部分患者急性关节炎发作期血尿酸不高，因肾上腺素分泌过多，促进尿酸排泄增加所致,实验室检查与其它检查,24小时尿尿酸测定,实验室检查与其它检查,滑囊液或痛风石内容物检查：,结节自行破溃物 穿刺结节内容物,负性双折光针状结晶,急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶 间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶,关节腔穿刺液,实验室检查与其它检查,X线检查： 受累关节摄片：急性关节期可见非特征

11、性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。,实验室检查与其它检查,CT与MRI检查： 沉积在关节腔内的痛风石 CT扫描表现为灰度不等的斑点状影像 MRI呈中等密度的块状阴影,诊 断,男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L (7.0mg/dl)，绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L (5.8mg/dl)，称为高尿酸血症。 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风。,1977年美国风湿病学会痛风关节炎的诊

12、断标准,1滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶。 2痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶。 3具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。 (1)1次以上的急性关节炎发作； (2)炎症表现在1 d内达到高峰； (3)单关节炎发作； (4)患病关节皮肤呈暗红色； (5)第一跖关节疼痛或肿胀； (6)单侧发作累及第一跖趾关节； (7)单侧发作累及跗骨关节； (8)有可疑的痛风石； (9)高尿酸血症； (10)X线显示关节非对称性肿胀； (11)x线摄片示骨皮质下囊肿不伴有侵蚀； (12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。,鉴别诊断,痛风 中老年男性多见 好发于第一跖趾关节，踝、膝

13、、指关节 疼痛剧烈，1天内达高峰 常单关节受累 血尿酸升高 晚期可见痛风石 X线示凿孔样缺损,类风湿关节炎 中年女性多见 好发于四肢近端小关节 持续慢性疼痛 常多关节受累，且对称性，伴明显晨僵 RF阳性，抗CCP X线示凿孔样缺损少见,鉴别诊断,痛风 关节外伤可为急性痛风关节炎发作的诱因 关节囊液细菌培养阴性 血尿酸升高 关节囊液有尿酸盐结晶,化脓性关节炎与 创伤性关节炎 创伤关节炎有外伤史 化脓性关节炎关节囊液可培养出细菌 血尿酸正常 关节囊液无尿酸盐结晶,鉴别诊断,痛风 中老年男性多见 好发于第一跖趾关节，踝、膝、指、肘关节 血尿酸升高 关节囊液可发现负性双折光针状尿酸盐结晶 X线示凿孔样

14、缺损,假性痛风 多见于老年人 膝关节最常受累，其次为腕、肩、踝和肘关节 血尿酸正常 关节囊液可发现正性双折光杆状焦磷酸钙结晶 X线示软骨呈线状钙化或关节旁钙化,预防和治疗,原发性痛风目前不能根治 防治目的： 迅速终止急性关节炎的发作和预防急性关节炎复发 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成关节破坏和肾功能损伤 手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量 必须认识到只有医生和病人双方协同努力，才能取得长期成功,预防和治疗（一般治疗）,调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。 多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸

15、排泄。 不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药。 适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖,预防和治疗（急性痛风性关节期的治疗）,卧床休息（3天）抬高患肢，避免受累关节负重 秋水仙碱（colchicine）： 治疗急性痛风性关节炎的特效药物。 口服法：首日0.51mg，随后0.5mg/h或1mg/h，最大剂量68mg/d； 此后0.5mg，每日13次；疗程 714 天。,秋水仙碱停用指针：3项之一 疼痛、炎症明显缓解； 出现恶心呕吐、腹泻等； 24小时总量达6mg,预防和治疗（急性痛风性关节期的治疗）,秋水仙碱的副作用： 胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达

16、4075%。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。 骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）。 肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。,预防和治疗（急性痛风性关节期的治疗）,非甾体抗炎药（NSAID）： 用法： 吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量75100mg，随后每次50mg，q 68 h，每日总量200mg；症状减轻后改为25mg tid，共用57天后停药。 其他NSAID：双氯芬酸：50mg，bidtid po；布洛芬：0.30.6g，bid po。 早期大剂量使用，效果更佳。 禁止同时服用两种或多种NSAID。,预防和治疗（急性痛风性关节期的治疗）,糖皮质激素： 用药指征：上述药常规治疗无效

17、或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激素短程治疗。 起效快、缓解率高，但容易“反跳”现象。 用法：泼尼松，起始剂量为0.51mg/kg/d，37天后迅速减量或停用，疗程不超过2周。 肾上腺皮质激素局部注射对缓解急性痛风关节炎十分有效，小关节每次510mg，大关节每次2060mg。 同时口服秋水仙碱12mg/d，以防止症“反跳”。,预防和治疗（发作间歇期和慢性期）,治疗目的： 尿酸维持正常水平；预防急性发作 维持正常血尿酸值，并终生维持,预防和治疗（发作间歇期和慢性期）,降尿酸药物选择： 排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量

18、3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者 排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,预防和治疗（发作间歇期和慢性期）,常用排尿酸药： 苯溴马隆（立加利仙）： 常用量：25mg qd po；逐渐增加至50100 mg，qd po 不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏 性皮炎、发热少 丙磺舒：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐 增加剂量，每日最大剂量不超过2g 磺砒酮：一 般初始剂量50mg，每日两次；渐增至 100mg，每日3次，最大剂量每日600mg,注意,1、内生肌酐清除率30ml/min时无效； 2、已有尿酸盐结石形成 3、每日尿排出尿酸盐3.57mmol,预防和治疗（发作间歇期和慢性期）,抑制尿酸生成药物： 别嘌醇： 用法：每次100mg，每日24次，最大剂量每日可至600mg。待血尿酸降至360mol/L以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。 不良反应：胃肠道反应、皮疹、肝肾损害、骨髓抑制、发热 与排尿酸药合用效果更好，肾功能不全患者，别嘌醇的剂量减半,预防和治疗（发作间歇期和慢性期）,其它治疗： 关节活动障碍者可进行理疗和体疗 痛风石较大或经皮溃破，可用