癌痛治疗时机及合理用药-20141027(2)分析解析.ppt

1、,早期干预 充分镇痛,2014-10-27,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,全球范围内癌痛发生率高且危害严重,52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛 欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关 我国癌痛发生率为61.6%3,全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;

2、18(9): 1437-1449. 2. European pain in cancer survey, 2013. Available at: http:/www. 3. Liu Z, et al. Chin Med Sci J. 2001; 16(3): 175-178.,国内外癌痛治疗现状不容乐观,EPIC调查结果： 23%中重度患者未得到治疗(n=2874) 64%患者未能有效控制疼痛(n=441) 2/3的爆发痛患者没有得到治疗(n=279),EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,EPIC Survey,华北、东北7808 例癌症患者疼痛情况调查,第七届全国癌症康复与姑息医学大会大

3、会论文集和专题讲座，2011年.,美国与中国麻醉药品消耗量的差异（2007-2011）,美国麻醉药品消耗量,中国麻醉药品消耗量,羟考酮,杜冷丁,中国卫生部调查结果： 我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6% 我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg 2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位,中国阿片处方量不足与癌痛治疗观念落后与重视度不足有关,王雅杰. 药学服务与研究. 2009; 9(2): 81-83.,患者及家属 阿片类药物成瘾问题的顾虑 各种原因不愿意向医生表达疼痛 癌痛治疗方案的依从性等问题,医护 医务人员对癌痛问题重视不足 医务人员癌

4、痛诊疗知识储备不足 医务人员对癌痛诊疗的一些认识误区,社会与政策 阿片类药物的可获得性（处方限制以及药品覆盖） 医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题,癌痛很普遍 控制欠满意,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,癌痛治疗时机早期干预,疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛,疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛,癌痛治疗需要早期干预,急性疼痛 vs 慢性疼痛,急性疼痛 一系列的刺激性事件经由外周和中枢忠实地传递出疼痛信号 慢性疼痛（外周神经敏化、中枢神经敏化） 在许多层面上改变了的神经生

5、理和化学底物 改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系 感受野扩大 痛觉过敏 异常性疼痛,Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 587,慢性疼痛是一种疾病，不是一种症状。 慢性疼痛最初被定义为：持续时间超过3到6个月的疼痛1。 也有些学者认为急慢性疼痛的转换时间是12个月。2 还有的定义是30天以内为急性痛

6、，6个月以上为慢性痛，持续1到6个月的为亚急性痛。3 最新的观点并没有定义疼痛的具体时长，而是定义为：超过疾病康复期后持续存在的疼痛。4,1: Debono DJ, et al. J Am Osteopath Assoc. 2013;113(8):620-7. 2. Main, C.J.; Spanswick, C.C. (2001). Pain management: an interdisciplinary approach. Elsevier. p. 93 3. Thienhaus, O.; Cole, B.E. (2002). Classification of pain. In We

7、iner, R.S. Pain management: A practical guide for clinicians (6 ed.). American Academy of Pain Management. 4. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current understanding of assessment, management, and treatments online 2001. Accessed 3 October 2006. URL: http:/www.npcn

8、/resources/PDFs/painmonograph.pdf.,关于慢性疼痛-定义不清,慢性疼痛的机制,疼痛敏化的表现为痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 触诱发痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应2,刺激强度,疼痛强度,触诱发痛,正常疼痛反应,伤害,痛觉过敏,长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1,中枢敏化可以放大来自外周的输入信号易发展为难治性疼痛,1. Care Management Guidelines: Pain Management. 2. KA

9、ZUE MIZUMURA. Nagoya J. Med. Sci. 1997; 60: 69-87.,癌痛不仅仅是 “痛”,身体负担 - 厌食 - 失眠 - 认知能力下降 - 丧失行为能力 - 疲劳,心理负担 - 生活质量下降 - 社会交往减少 - 心理困扰 - 有关存在的苦恼 - 应对和调整能力受影响,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams RM, Di

10、ckenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干预”研究,2010年新英格兰杂志发表文章：,研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：1

11、2周生活质量，包括3个指标： - 肺癌治疗评价指数(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度,早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境,治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2

12、010;363:733-42.,早期姑息治疗显著延长患者生存期,早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,其他“癌痛早期干预”研究,针对转移癌患者早期姑息治疗的 整群随机试验,研究结论 对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制,Cluster-randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1,Effect

13、 of early palliative care on health care costs in patients with metastatic NSCLC2,转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗 医疗费用研究,研究结论 早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源,1. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 9003). 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 6004).,姑息治疗的主要症状,症状 发病率 疼痛 82% 焦虑 28% 呼吸困难 20% 抑郁 20%

14、呕吐 12% 认知障碍，精神错乱 11% 便秘 9%,Rad bruch L, Nauck F etal. Support Care Cancer.2003;1:442-451,WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗列入解决癌症问题的四个重点工作之一，并将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点.,早 期干预癌痛，减少慢性疼痛，避免难治性疼痛，患者多获益！,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击 优选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积

15、极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应,Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586,癌痛药物选择遵循的原则,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,“三阶梯”止痛原则的演化,对疼痛评估的深化； 第二阶梯的淡化； 代表性药物(阿司匹林、可待因)的边缘化； 二、三阶梯阿片类药物选择的多样化（羟考酮缓释片、氢吗啡酮、

16、美沙酮,二线芬太尼透皮贴剂）； 使用强阿片类药物止痛有条件的全程化（用于各个阶梯）； 辅助性药物的专业化； 具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心：人性化 尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂金标准,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物 当有指征时，

17、在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物),阿片类药物可用于癌痛全过程,Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验,强阿片类药物治疗vs. WHO阶梯治疗,早期控制癌痛，患者的生活质量得到改善,早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均VAS评分降低2.61分,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Mana

18、ge. 2004;27(5):409-16,36,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,强效阿片类药物治疗 患者满意度更高，更少治疗更换,疼痛强度,总体状况,VAS评分,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,之前一周,随后的一周,Marinangeli F, et al. J Pain

19、Symptom Manage 2004; 27:409-416.,强效阿片类药物治疗 镇痛效果及患者总体状况更佳,6 4 2 0,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,*#,*#,*,*与之前一周相比，p=0.0001；# 与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001,多个指南建议癌痛患者强阿片类药物的早期应用,2013年NCCN成人癌痛临床实践指南 2012年ESMO癌痛管理临床实践指南 2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南,2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,1、第二阶梯药物,作为替代治疗，可以选择低剂量

20、的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物,2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,新增,轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项 将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度的疼痛（All levels of pain）,未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：,NCCN成人癌痛临床实践指南未使用过阿片类药物患者的疼

21、痛管理,癌痛的治疗原则：进一步尝试,改良的WHO三阶梯镇痛原则,NCCN指南：合理选择阿片类药物,NCCN 成人癌痛指南(2012). Availablle at. /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive, ,氨酚羟考酮 氨酚待因I 氨酚待因II 氨酚曲马多,对乙酰氨基酚 325mg + 羟考酮5mg/片 对乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 对乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg 对乙酰氨基酚325mg + 曲马多37.5mg,NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存

22、在,非甾体类复方制剂共同特点： 1、复方制剂，调整剂量不方便 2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠 3、有剂量封顶，不能长期使用 4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用,NCCN指南（PAIN-K）指出： 对复方制剂使用需非常小心, 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复,方制剂使用需非常小心或根本不要使用, 进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/ 天或更低剂量,阿片类药物定位1：,不推荐长期使用即释吗啡, NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用,控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛, 缓

23、释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便不良反应更,低，睡眠质量改善更明显, 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据 “3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用 药剂量,影响因素较多，不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄 等，疗效受到影响 NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热， 会加速芬太尼贴剂的释放, 不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线） 不能口服者可作为首选(一线） 起效缓慢,阿片类药物定位2： 不推荐首选使用芬太尼贴剂,from overdoses of the narcotic fentanyl in patients,using the,fentan

24、yl transdermal skin patches for pain,control. Directions for,using the fentanyl skin patch must,be followed exactly to prevent,death or other severe side,effects that can happen from using too,much (overdosing) fentanyl. 1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,阿片类药物定位2：

25、芬太尼贴剂不适合滴定，仅被推荐用于 阿片类耐受患者且不能口服给药的患者 芬太尼贴剂说明书的自我定位 芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者可作为首选 阿片类药物耐受的定义：口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/ 日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 FDA is looking into reports of death and other serious side effects,全球部分强阿片类药物消耗量Kg,我国部分强阿片类药物消耗量Kg,46,为什么口服羟考酮被EAPC指南推荐作为中重度癌痛的一线药物之一,奥施康定治疗癌痛的优势,奥施康定中

26、文说明书, 2011. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 3. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 4. Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,奥施康定说明书的适应症：用

27、于缓解持续的中度至重度疼痛 强效 不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终 与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比 控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好 单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗,奥施康定从中度疼痛即可起始应用,*羟考酮：可以作用于阿片受体；吗啡：主要作用于阿片受体羟考酮：呼吸抑制、便秘、成瘾等副作用小于吗啡,阿片受体分类及效应,吗啡,羟考酮,具有内脏痛特点时要用羟考酮,弥散牵涉痛：是内脏痛的独特表现，为中枢痛觉加工使疼痛范围扩展的结果，是

28、中枢神经系统敏化的一个重要临床指标； 钝痛或绞痛：周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛 部位不确切，性质难描述：部分患者（老人、儿童等特殊群体）对疼痛与不适区分困难 受情感及植物神经功能障碍的影响加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应,奥施康定较其他强阿片更少发生恶心和便秘,羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等),对Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2)

29、: 249-254.,癌痛治疗的药物选择重拳猛击 优选良药,早期使用强阿片类药物有益于疼痛的满意控制。,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击 优选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,镇痛效果再确认充分镇痛,动态评估不到位； 爆发痛处理不充分； 患者及家属的宣教； ,我不知道你痛了-动态评估不到位,癌痛评估遵循“常规、量化、全面、动态”的原则； 动态评估对于药物止痛剂量滴定尤为重要； 癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等； 居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础。,剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能