护理文书书写存在问题原因分析与整改措施

1、护理文件编制中存在的问题原因分析及纠正措施，2016-8内科油水、摘要护理文件是病历、医院的重要档案资料，是我们护理水平和质量的体现。护理文件是患者住院费用的远视证明和患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，也是林爽教育和科学研究的重要资料。护理文书写作的基本要求，写作规范和要求：写作必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。写护理文件必须使用蓝色黑墨水或碳墨水。护理文件写作必须使用中文，通常没有外语缩写和正式中文翻译的症状、征兆、疾病名称等可以使用外语。写作规范和要求：护理文件的编写应医学术语使用，文字整理，字迹清晰，表达准确，表达流畅，标点正确，不产生模糊或误会。否则很难成为有效的医学证据

2、。实习、试用期护士病历经本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审查和签署。护理记录的正确选择：重症，告读者。病情变化，需要监护人。需要观察某种症状、征兆或其他特殊情况的人。写护理文件的基本要求，写的时间要求：因抢救紧急病人而不能及时病历写文章，相关医护人员应在急救结束后6小时内如实补充，并注明。住院首次护理评价书应在患者住院后4小时内完成，大、小、夜住院患者应由轮班护士工作完成。遗漏记录：遗漏重要内容需要补充，与最后位置相邻，并注明补充时间。护理文书写作的基本要求，目前护理文书写作的一般问题，1，点不圆，线不直，连接错误。体温单页不整齐，刀刮伤，变化很大。3、绘制或缺少失真。例如：部分护士

3、患者的呼吸次数根据脉搏估计，体温、脉搏与实际不符，没有按要求测量。降低发热病人物理温度后，30分钟后的体温等没有画出来。体温表，目前护理文件书写中常见的问题，4，项目填写不完整，记录不准确。血压，大小，体重等没有及时填补等。5、度量不统一。特别出现在“血压”和“尿量”栏。6，24小时出入量填写不正确，不符合实际。体温表，目前护理文件书写中常见的问题，1，临时医生的指示有护士遗漏签名现象。主要有两种茄子情况：用药不足或拒绝治疗等原因未执行，没有签署医生的指示。执行医生的指示后遗漏了签名。2、在执行临时医生的指示时，不能由谁执行谁的签名，处理医生指示的人签到底。3、临时医生的咨询费考试施行时间表与

4、11:30个青霉素考试一样不规范。结果签名时间记录为11:40。医生的指示，现在护理文件书写中常见的问题，4，护士签名字粗糙，医生的指示页不整洁。5、医生的指示不正确，太普通，护士盲目执行。例如：器官医生“吸氧”；临时医生“第十警句”等。制作护士记录护理记录时不详细，不具体。医生的指示，目前护理文件编制中常见的问题，1，住院患者的第一份护理评价书没有及时填写。病人住院4小时内要按时完成。2、在对应的“”中打“”时有不正常的，写评价书时有错别字、脱字等现象。3.第一份护理评价书项目记录不明确，有遗漏，遗漏现象。例如：没有过敏历史，科举记录；患者有药物、食物过敏等，但没有详细的记录。第一份护理评价

5、书，目前护理文件编写中常见的问题，4，第一份护理评价书中患者年_ _月_ _ _日年龄编制护士时，如果发现患者申报的年龄与居民证的年龄不一致，应及时修改，以免病历中的年龄多处不一致。5.患者地址、基本情况评价等的填写内容与医生写的病历、医生的指示不一致。第一份护理评价书，目前护理文件写作中常见的问题，第一，单词使用不标准化，语句不流畅，文字不规则，随意减少文字。例如：“话不清楚”、“丁卡”、“申请”等。2、护理记录及时，不完整，连续性不足，有回忆记录。夜间近周止痛药，效果评价，仅在第二天早晨交替时记录。护理记录表，目前护理文件书写中常见的问题，3，记录不准确，缺乏真实性。护士们没有直接观察病人

6、，当然只是参考上节课的记录来写作。某些操作是预先记录的。4、护理记录一般化，没有专业特点。护理记录千篇一律，不能反映个人化的病情，记录的重点不突出，缺乏有价值的东西，记录没有反映观察的要点。脑出血患者没有肢体肌力的描述。护理记录书，目前护理文件写作中常见的问题，5，医疗合作不协调，记录有矛盾。医生及护士护理记录的出现时间、内容等不一致。例如：医生记录为200mL，护士记录为150mL等。当两者不一致或自相矛盾时，很容易对护理记录的真实性产生怀疑。6、所需记录内容的不足。未执行的临时医生的诊疗记录中没有对化学疗法、白蛋白、甘露醇等特殊药物的观察记录。护理记录表，目前护理文件书写中常见的问题，7，

7、字颜色不均匀，同一病历中出现了各种颜色的字。护理记录表都是用蓝色黑墨水和碳墨水写的(白班，夜班)。8，24小时出入额记录，摘要错误。出入量记录应每24小时在夜间工作护士第二天上午7点进行一次总结，用同色双线表示，并记录在前一天体温表的相应栏内。(大卫亚设，美国电视电视剧，健康)，护理记录书，目前护理文件写作中常见的问题，9，手术和护理记录书的编写太简单了。根据专科特征记录专科医生的共性观察内容。尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管切开敷料、肢端血运、皮肤压迫、静脉管等情况。一般用平稳、良好、正常等客观、准确的描述来描述病情。范例1。“留置针”“穿刺”“顺利”“拔针”示例2。如果有尿管“放置

8、”、“开通”、“拔管”以上3360输液流出、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中，例如“高血压”、“高体温”等；虽然描述了“腹痛”，但没有对疼痛的性质或部位的描述。这些都不能客观反映患者的实际情况。例：呼吸顺畅，病情稳定，没有变化，生命体征仍然稳定，睡眠好，饮食不好，一般情况良好，没有什么特别的。患者不舒服的话，可以医生报告，不做特殊处理，然后记录“还不做特殊处理，继续观察病情变化”。由于护理记录表、护理文件编写中常见问题的原因分析，1、医疗间医生沟通医生不足、护士记录编写内容等原因，写作时间、内容等不一致。个别医生对发放医生指示的时间概念不明确，实际上忽略了下达医生指示的时间。时间的不一

9、致也直接关系到内容的不一致。例如：豆腐创伤患者、护士管理记录显示意识很明显，但在医生病历中，记录显示精神恍惚。患者住院时间为8: 05分，医生习惯性处方为8336000，签署护士时左右为难，特别是危重患者的护理记录单。，分析护理文件写作常见问题的原因，2，习惯性替代合法性，例如，医生上午9点放学后尿管，留置尿管停止，根据护士自己的林爽经验，下午液体输了后拔尿管比较合适。医生指示和护理记录表不一致的现象3，病情观察不严格的部分护士工作水平不好，护理工作不足，对患者病情的观察不严格。、例如：患者引流液的颜色、性质、数量等，护士不观察患者，当然记录。患者的意识状态，护士不能分辨什么是意识，什么是精神

10、恍惚。分析护理文书写作中常见问题的原因，4，护士法制观念淡薄，自我保护意识不足，部分护士没有充分认识到护理记录写作的法律效果，没有认识到重要的法律依据，护理记录牙齿不严格。5.责任感不强。个人护士责任感不强。缺乏专业性和慎重，对工作不认真，有侥幸心理，出现疏漏，奥吉现象。6.部分护理人员素质低，观察护士患者的能力和书写水平不均衡，无法客观、真实、综合、准确地记录和观察护理患者的情况。对护理文件写作中常见问题的改进措施，1、改变观念，加强法律意识，护士明确认识到护理文件是病历和法律效果的重要组成部分。因此，要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文件的写作。2.通过医疗间的医生沟通和医生沟通，在

11、护理记录上达成协议。特别是抢救结束后，最好坐在一起回顾和查看。对护理文书编写中的一般问题采取改进措施，3、加强专业知识培训，提高疾病观察能力4、加强护理人员写作能力，教育、护理部要组织护理场培训。各科室要组织护士培训，使所有护士知道规范护理文件的写作，提高工作的预见性，防止延误。制定护理文件书写共同问题的改善措施，5，制定品质管制细则，根据我国的相关法律，患者接受诊疗时享有知情权、监督权、复印病历权，因此，要从法律角度规范护理文件的书写。要遵守与科学、真实性、时效性、完整性、医疗文件同步的原则，禁止遗漏和到来。对护理文件编制中的一般问题采取改进措施，6，建立健全的品质管制组织和内部护理文件品质管制制度，即课内总务品质管制，严格的写作关口，护士长彻底掌握科室，检查不足之处。在品质管制方法中，逐渐形成自制、相互控制、科学控制等环节。“自制”是书写者的自我控制，主要是自我质量检查和质量缺陷的自我矫正。“相互控制”是各半之间的相互起诉。“科学控制”是部门总务控制，对出科护理文件质量的起诉，未经检查的护理文件不能出科。严格检查笔记的质量。护理部、护士及部门品质管制组都负责检查和指导护理文