抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防

1、抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防,一 抗血小板治疗的重要地位,二 阿司匹林与胃肠道损伤,三 消化道出血高危人群的识别与处 理策略,四 总结,主要内容,一. 抗血小板治疗的重要地位,心血管疾病一级预防建议,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S,冠心病基础治疗药物：, 受体阻断剂 ACEI或ARB 他汀类药物 抗血小板药物 （如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑制剂或GPb/a受体拮抗剂等）,二. 阿司匹林与胃肠道损伤,1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系,Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenterol研究结果示： 双联抗血小板治疗消化道出

2、血较单纯使用阿司匹林治疗的风 险增加7倍 PCI术后患者发生消化道出血风险约为1 消化道出血的总体死亡率达到15,Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果： 即使阿司匹林为50162 mg低剂量时，与对照组相比，消化道的出血率仍然增加 单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血风险均呈增加趋势 当阿司匹林剂量200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大大增加了患者的出血风险,阿司匹林与胃肠道出血率的关系,PCI术后胃肠道出血总体发生率在2%4%，患者无论单用还是双抗使用阿司匹林，上消化道出血的风险是存在的，而且联合抗血小板治疗的风险更高,阿

3、司匹林与胃肠道出血率的关系 结论,2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系,阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系,阿司匹林与氯吡格雷比较,3.阿司匹林致消化道损伤相关因素,药物剂量 患者的年龄 既往有消化道溃疡病史 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染,4. 消化道出血风险评估与预防,消化道出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与缺血可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险,John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782,风险 5 倍 P0.0001,出血患者 12.8%,未出血患者 2.5%,30天死亡率( % ),33676,33419,3

4、3157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(天),患者例数 未出血 出血,N=34146,出血事件显著增加30天死亡风险,(OASIS 注册/OASIS-2及CURE),消化道出血风险评估内容,高龄、低体重、女性及基线Hb等 伴随疾病：肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病（如胃息肉和恶性肿瘤） 伴随用药：阿司匹林剂量、口服抗凝剂和服用非甾体抗炎药 患者的依从性,三.消化道出血高危人群的识别与处理策略,消化道出血高危人群,年龄65岁 有消化道溃疡或出血病史且合并Hp感染 联合抗血小板治疗或抗凝治疗 联合使用NSAIDs、

5、糖皮质激素类药物治疗。,减少胃肠道出血分析步骤,ACCF/ACG/AHA 2008专家共识 J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17,抗血小板药物消化道损伤的处理,1.停用抗血小板药物：,抗血小板药物消化道损伤的处理,2.关于替代治疗：,对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗 目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防,N Engl J Med. 2005, 20:233 ACCF/ACG/AHA 2008专家共识,氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨

6、索美拉唑（20mg bid)组（8.6% vs 0.7%, 95% CI 3.4%13.4%),抗血小板药物消化道损伤的处理,3.消化道损伤的治疗：,应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。,4.Hp根除治疗：, 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp 目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程1014天,抗血小板药物消化道损伤的处理,四. 总结,总结,1. 阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重消化道损伤，对于高风险人要注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防 2. 对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑）,总结,3. 双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI 4. PCI术后联合抗血小板治疗存在出血风