食品经营许证申请书

1、食品经营许可证申请书经营者名称：申请日期：年月日敬告1 .申请人必须了解有关的法律、法规，知道其应享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当将有关资料如实提交许可机构，反映真相，对申请资料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请资料必须是原件。 提交复印件时，复印件必须注明与原件一致，由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。4、提交的申请资料、证明书的复印件应当使用a4纸。5 .填写申请书必须写字，使用钢笔或签字笔(蓝或黑)。6 .在申请许可过程中，申请人必须仔细阅读申请书的内容。写上说明1 .经营者姓名必须与营业执照上记载的名称一致。2、参照社会信用代码(身份证号码)栏营业执照填写

2、社会信用代码，填写无社会信用代码营业执照号码无营业执照的机构、企业、事业单位、社会团体及其他组织机构，填写组织机构代码的个人经营者填写相关身份证号码。3、本申请书内所称法定代表人(责任人)为：包括企业法人法定代表人；个人独资企业的投资者；分公司的责任人；合作企业的执行事务合作伙伴(代理代表)；个人经营者的所有者；农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时，必须具体表现住所，明确门牌号码、房间号码，住所必须与营业执照(或组织机关证、相关身份证)的内容一致。5、申请人选择主体行业和经营项目，在上打号。6 .本申请书内所称食品安全管理者，是指企业内部的专职或兼职的食品质量安全责任人。食品

3、经营许可证申请书经营者名称社会信用代码(身份证号码)住宿设施省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/取得)地号经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/取得)地号仓库地址(如果有)省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/取得)地号事业形态食品销售经营者饮食服务经营者单位食堂备注：1 .网络经营是否包括：是的，否如果开展互联网经营，请填写网站地址，上传网站截图如果开展互联网经营，同时是否有物理店：是的，否。2 .中央厨房：有，无3 .集体饮食配送单位：是，不4 .利用自动销售设备从事食品销售：是，不5 .如果主体行业是单位食堂，是否是职业学校、普通中等学

4、校、小学、特殊教育学校、儿童设施：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品(包括冷藏冷冻食品)销售预包装食品(冷藏冷冻食品除外)的销售2. 散装食品销售散装食品(包括冷藏冷冻食品)销售散装食品(冷藏冷冻食品除外)销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿用奶粉的销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他食品销售5. 热食品制造销售6. 冷食类食品的制造、销售7. 生食类食品的制造、销售8. 糕点类食品制造销售9. 自制饮料制造销售10. 其他食品制造销售备注：如果申请散装食品的销售，是否包括散装熟食的销售：是，不申请自制饮料制造销售的，是否包括自酿造制造销售：是，否。申请

5、复印件数(份)有效期(年)经济性质企业个人经营者农民专业合作社其他工作人员人数接受体检的人数邮政编码电子邮件保证声明申请人承诺，本申请书所填内容及附件均属真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。 如有不实之处，本人(单位)愿承担相应的法律责任，承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章): 委托代理人签字：年月日年月日法定代表人(负责人)情况台帐姓性别民族职务户口登记地址证书的种类证书编号固定电话手机法定代表人(负责人)签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行下列约定(声明)，签字盖单位印章。法定代表人(负责人)的承诺(声明):本人严肃声明，许可机构在过去五年间，由本人直接负责

6、的主管人员和食品安全管理人员担任所在的食品生产经营单位，不得撤销食品生产经营(卫生、生产、流通或饮食服务)的许可。 另外，本公司严格遵守食品安全法的规定。注意此约定，本表所填内容不含虚假成分，现手写签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日(身份证的复印件粘贴地址)食品安全专业技术人员、食品安全管理者状况登记表个人区分姓名性别民族户口登记地址证明书类型证书编号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备考食品经营单位食品安全管理人员应当履行下列约定(声明)，签字盖单位印章。食品安全管理人员的承诺(声明):本人严正声明：在过去五年间，本人直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经

7、营单位，不得撤销食品生产经营(卫生、生产、流通或饮食服务)的许可。注意此约定，本表所填内容不含虚假成分，现手写签字(盖章)确认。签字(盖章): 年月日工作人员情况登记表序列号姓名性别民族户口登记地址证书的种类证书编号职务联系电话任免单位体检号码工种发行执照单位食品安全设施设备登记表食品安全设施：序列号设备名称数量位置备考委任状委托食品药品监督管理部门申请(名称) 食品经营许可证相关手续。委托事项和权限：1、同意不同意核对申请资料中的副本并签署核对意见2、同意不同意改正准备的材料填写错误3、同意不同意改正有关表格的填写错误同意不同意接受食品经营许可证和相关文件5、其他委托事项和权限(请详细说明)

8、:委托期限：年月日至年月日委托代理人签名：委托代理人联系方式：固定电话手机委托人签字或盖章：年月日备注： 1、委托人指申请人。 申请人是法人和经济组织的盖章的申请人是自然人本人签字或者盖章。2 .委托事项及权限、委托人选择“同意”或“不同意”，在上打的第5项根据授权内容自行填写。(委托代理人在哪里粘贴身份证复印件)食品经营许可证审查意见表的申请经营者名字法定代表人社会信用代码(身份证号码)住宿处省市区町村经营场所省市区町村仓库地址(如果有)省市区町村事业形态经营项目举行与否听证是否举行听证日期听证的结论现场与否核试验是否现场检查日期现场检查负责人核对结论接受意见受理人签字：年月日审查意见评审员签字：年