烧伤营养新概念：从营养支持到个体化营养治疗.ppt

1、烧伤营养新概念：从营养支持到个体化营养治疗,兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形外科中心 张 诚,烧伤营养支持的发展史,1、1968，Dudrick 和Wilmore创立了全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN)概念, 为肠道功能障碍或衰竭患者提供全面有效地营养支持（nutrition support）。 2、 20世纪70年代，通过给予高热量，使病人快速增加体质量。 3、20世纪80年代，TPN在烧伤外科逐步开展，救治了大量烧伤患者，但过分依赖TPN,尤其是强调使用静脉高营养，带来了一些问题。 4、 20世纪90年代，肠内营养逐渐在烧伤外科应用。 5、21世

2、纪，过度营养的危害甚至超过营养相对不足！,过度营养的危害,自身相食：（autocanibalism）危重病人应激高代谢，主要依赖分解内源性营养底物提供能量。 提供过多的外源性营养底物，不能减少自身脂肪蛋白质分解，反而增加机体负担。出现： 糖、脂肪、氨基酸代谢紊乱 水、电解质、酸碱失衡 肝、肺、肾免疫器官功能紊乱,什么是营养治疗？,1、通过输注高氮、高热量营养液减轻烧伤患者负氮平衡，增加蛋白质合成,营养被视为辅助治疗手段，称之为营养支持（nutrition support). 2、美国肠外肠内营养学会：营养支持治疗（nutrition support therapy),营养不仅为机体提供能量和营

3、养底物，还具有增强细胞活性、调节免疫功能、维护胃肠结构与功能作用。 使用营养治疗（nutrition therapy), 意义简洁明了。 （三军大，彭曦，汪仕良）,营养治疗的内涵,1、营养支持：从单纯给予营养底物，改善患者营养状况，使用常规营养素，维持正氮平衡。重在补充。 2、营养治疗：调控细胞代谢、维护脏器功能、改善患者预后，使用特殊营养素，激素和生长因子。 强调干预，重视对细胞、组织和脏器功能调节，以维护内环境稳定，改善预后。,烧伤营养治疗的要求,1、严格把握适应证 2、准确计算热量和营养素供给量 3、选择合理的营养时机和途径,烧伤营养治疗的适应症,1、20-30%TBSA的中度烧伤 2、

4、重度烧伤 3、重度电击伤,烧伤患者营养风险评估（预测）,1、伤前营养状况 2、体质量（体重） 3、血清蛋白 4、尿3-甲基组氨酸 5、氮平衡 6、免疫指标,营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS),1、2002年欧洲肠外与肠内营养学会推荐 2、已广泛应用于内科、肿瘤科和外科患者营养风险筛查 3、由营养状况、疾病严重程度、患者年龄三方面构成 4、符合烧伤病人的营养筛查标准尚待建立,60例烧伤患者营养筛查 -积水潭医院烧伤科,1、将NRS评分标准应用于烧伤后营养风险评估 探讨烧伤患者营养风险及营养治疗实际应用情况 2、2006.11-2007.8，积水潭医院烧伤科6

5、0例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，浅二度到四度 3、总分为疾病严重程度、营养状况、年龄之和3分，需要营养支持；3分患者入院第14天复评。,4、营养不良情况：在入院第14天对所有患者进行营养不良评估。 体质量指数（BMI)18.5kg/m2, 人血白蛋白水平低于35g/L, 血清前白蛋白低于18g/L。 符合上述三项中任意一项即判定为营养不良。 将烧伤面积分为10%、10-50%、大于50%TBSA.,入院第14天，38（23/60)患者发生营养不良， NRS=5分，9例均发生营养不良 NRS=4分, 6例发生营养不良 NRS=3分,5例发生营养不良 NRS=2分，2例发生营养不

6、良 NRS=1分，1例发生营养不良,不同烧伤面积营养风险、营养不良、营养支持情况,烧伤总面积与营养风险的关系,TBSA50%，NRS3分，全部营养不良，即时进行了营养支持的患者。 TBSA10%,同样存在营养不良，其临床营养支持率5%， 在烧伤临床救治中应重视小面积烧伤的营养治疗。 营养治疗需要加强！,营养治疗的剂量（个体化）,1、重度烧伤病人高分解代谢，每日氮丢失量为30-40g，高热量支持不能提高生存率。 2、重度烧伤患者存在外源性底物利用障碍 3、给予过多热量，不能降低高代谢，加重脏器负担，加剧内环境紊乱。 4、近年来，外科领域出现了低氮、低热量营养支持模式，对胃肠手术患者可改善预后，但

7、对烧伤病人不适用，可导致死亡率增高。,1.病史:伤前饮食、体重、营养状况. 2.体重:参照伤前及早期复苏后的体重,对病人体重作动态连续观察,当实际体重比伤前下降10%-15%,表示营养摄入不足. 3.血清蛋白:白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及维生素A结合蛋白 4.尿三甲基组氨酸:150-200umol/24h,氮平衡,正氮平衡：摄入氮大于排出氮 负氮平衡：摄入氮小于排出氮 摄入氮：口服蛋白、输入血浆、白蛋白、氨基酸 排出氮：尿氮、粪氮、创面氮 24h氮平衡（g氮）=24h摄入蛋白g/6.25)-24h尿/粪和创面排氮(g) 收集24h尿测尿氮,粪氮以1.5g计算,创面氮估计,A. 伤后1-3天,0

8、.3g氮X体表面积X烧伤面积 B.烧伤4天后,三度烧伤创面氮: 0.2g氮X体表面积X烧伤面积 二度烧伤创面氮: 0.1g氮X体表面积X烧伤面积 C.以尿氮排量1/3估计,热卡需要量估计,正常人能量消耗的四种方式： 1.人体在基础情况的代谢：基础情况是静卧、清醒未入睡、环境温度18-25度，未进早餐。基础代谢率BMR (BMR, basal metabolic rate)：单位时间的基础代谢。 2.肌肉收缩作功 3.调节体温 4.食物生热作用,热卡需要量估算公式,基础能量消耗: （basal energy expenditure，BEE），Harris-Benedict方程式计算： 男性：BE

9、E（kJ/d）=66.5+13.8X体重(kg)+5X身高(cm)-6.8X年龄(岁) X4.184 女性：BEE（kJ/d）=66.5+9.6X体重(kg)+1.8X身高(cm)-4.8X年龄(岁) X4.184 用BEE计算热卡需要量: 每天热卡需要量=BEEX1.2(卧床), X1.3(起床), X2.0-2.5(严重烧伤),Curreri公式,成人每天kJ=104.6kJX体重(kg)+167.4kJX烧伤面积%*4.184 小儿每天kJ=BMR+62.8kJX烧伤面积%(0-1岁) =BMR+104.6kJX烧伤面积%(1-3岁) =BMR+167.4kJX烧伤面积%(4-15岁)

10、注意事项: 1.每周秤估体重 2.根据创面愈合、供皮区情况调整用于计算的烧伤面积 3.有时估计大面积烧伤病人热卡需要过高,问题:身高1.8m,体重70kg,80 %TBSA烧伤病人伤后一周每日热卡需要量?,根据Curreri 公式: 该病人每天热卡需要量 =104.6kJX70+167.4X80% *4.184 =7322kJ*4.184 =29288kJ/d,烧伤营养支持原则,（一）以第三军医大学烧伤营养公式（kJ/d=4184X 体表面积(m2)+104.6X烧伤面积%估算总热量，再测定REE调整之 （二）三大营养素的比例为蛋白20%、糖60%、脂肪20%。 非蛋白热卡：氮为150：1g，

11、严重烧伤可达 100：1，主要是增加脂肪乳的比例。 （三）营养途径以胃肠道为主，静脉营养为辅 （四）早期肠道营养可维持肠黏膜代谢，预防肠源性感染,营养补充途径,（一）口服法 口服为补充营养最主要途径 应注意保护未尝功能，少用甲硝唑等影响胃口的药物 1.依据病情安排饮食 对于严重烧伤病人伤后3天，以静脉补充营养为主。伤后1-2天禁食，伤后三天开始，可口服米汤试餐，3次/日，50-100ml/次。以后逐渐添加牛奶、肉汤、鱼汤等流质饮食。一周以后可将流质饮食改为半流质饮食，进食菜泥面条，肉末主粥，鱼片粥，蒸蛋。,适时调整，制定个体化方案,1、重度烧伤早期，有限度地给予低氮、低热量的营养支持；（容易消

12、化的短肽制剂：百普素，防止腹泻） 2、根据患者病情及耐受程度逐步提高热量和蛋白供给量； 3、伤后1周内环境趋于稳定，给予常用剂量。,营养素配比和特殊营养素使用,1、628kJ:1g(125kcal:1), 经典方案，（6.25g蛋白质含1g氮） 2、出现肾功能损害或衰竭时，要大幅减少蛋白质供给，1255-1674kJ：1g 3、蛋白质占总热量15-20% 4、非蛋白热量糖脂比1.00:1.00-1.00:1.50 5、烧伤早期少糖多脂，3:5 6、随后增糖减脂,5:4 7、中度烧伤，糖脂比为1.2:1； 重度烧伤，0.74:1 随着损伤加重，逐步减少营养液中糖的比例，以稳定血糖，减少CO2产生

13、，防止肺功损伤。,8、采用果糖和木糖醇代替葡萄糖，疗效不肯定。 9、尽量使用中长链脂肪酸。 10、使用平衡氨基酸作为氮源。 11、适当补充维生素和微量元素。,特殊营养素,1、谷氨酰胺：维护肠粘膜屏障、调控免疫功能、减轻氧化反应 2、精氨酸：有争议，把握好适应症，效益大于风险。 3、-3脂肪酸鱼油制剂：免疫稳定作用。 4、抗氧化型谷胱甘肽 5、维生素E、类胡萝卜素,富含鱼油的EN和PN对于危重病人肝和肺功有很好的保护作用 来自欧洲多中心、大样本RCT研究： 添加鱼油和抗氧化维生素的EN， 明显缩短了机械通气时间和ICU住院时间，提高28天生存率 在PN中添加鱼油，明显改善术后病人的肝功能。,蛋白

14、同化激素,1、丙酸睾丸酮：1支，每周一次 2、生长激素（growth hormone, GM) 容易引起高血糖，使用胰岛素泵维持血糖在合理范围,胰岛素和生长激素的使用,烧伤病人总热量供给：采用Davis 公式。 KJ/日=（20*w）+（70*TBSA) 伤后48h开始使用生长激素GH,0.2U/kg,每晚一次，皮下注射； 胰岛素使用，微量泵，连续24h推注，维持血糖6-8mmol/L, 结果显示： GH治疗组1周后，血清前清蛋白PA明显高于对照组 ，治疗33天，血清白蛋白明显高于对照组； 治疗一周后，血清球蛋白高于对照组。 结论：胰岛素强化的GH治疗，可以有效改善重度烧伤病人的营养和免疫功能

15、。 薛刚，胰岛素强化的生长激素在重度烧伤病人营养支持中的作用，肠外与肠内营养，2011,18（5）269-271,GH主要通过胰岛素样生长因子-1的介导调节蛋白质代谢 可减少蛋白质分解 促进蛋白质合成，增强肌肉合成 促进脂肪分解代谢，起到节氮作用 GH促进肠粘膜对Gln的利用，上调IL-2和IL-2R的表达，增强机体免疫应答，促进病人康复。 急性高分解代谢期使用GH增加危重病人死亡率； 急性应激反应后期使用GH治疗，可降低病死率。,营养治疗时机和途径,1、内环境稳定是实施早期肠外营养治疗的前提； 肠道吸收功能稳定是肠内营养的前提 2、过早进行可能加重代谢紊乱； 烧伤休克期应非常慎重，防止干扰休

16、克复苏。 休克期给予葡萄糖、谷氨酰胺、维生素即可，不宜急于给予蛋白质和脂肪。 重症患者可早期给予鼻胃管、或鼻肠管，用于胃肠减压或给予胃肠道一定的生理刺激，促进胃肠功能恢复，为实施胃肠营养做准备。,喂养不耐受的相关概念,喂养不耐受的评估标准Andrew将喂养不耐受定义为病人出现下列情况之一: EN在48 h内停止4次。 原因为以下四种并发症中的一个(除放射检查或手术外)。呕吐; 自上一次抽吸后,胃残余量(GRV)给予量或250 ml 在气管插管和气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物; 当营养液中添加染料时,可经鼻肠管抽吸出染料。 48 h内总GRV2 000 ml。 有报道将经胃喂养不耐受

17、定义为在喂养过程中发生呕吐或反流或在开始喂养6 h后GAV250 m,l且速度40 ml/h。 我国通常使用的标准是12 h GAV1 200 ml、呕吐、腹胀、腹部绞痛和腹泻等。,喂养不耐受的影响因素,高血糖： 高血糖通过松弛胃近端,降低胃窦动力,增加幽门活动以及诱导十二指肠不协调收缩等,使胃排空延迟。 处于危重状态的2型糖尿病病人发生喂养不耐受的风险并未增加,可能与通过胰岛素控制血糖将改善病人的耐受性有关 高危疾病： 烧伤和颅脑损伤 脓毒症和多发伤病人，是胃排空延迟的高风险群体。 上述这些损伤常常促发神经体液调节的改变而导致胃蠕动障碍。 热损伤已证实使胃底放松、降低胃窦运动。 原因是交感神

18、经和阿片类受体兴奋性增加以及全身炎性细胞因子的释放,使胃排空减慢。,低灌流状态严重创伤和休克的病人体循 环灌流恢复后,胃肠道等内脏仍处于低灌流状态。 肠道血流恢复正常至少要72 h以后（烧伤3天后喂养）。 因此,许多接受早期EN的病人都不同程度地处于肠道低灌流状态。 夏斌研究发现,肠缺血-再灌注时,肠道持续低灌流和肠黏膜的持续性损害造成肠蠕动和吸收功能障碍,呕吐、腹泻等肠道症状明显增多。,药物和治疗方式对病人肠功能的影响,药物影响胃肠蠕动功能药物： 镇静药、止痛药和儿茶酚胺等。 阿片类药物可通过作用于阿片类受体使胃张力减低、胃窦收缩、十二指肠逆行活动等,破坏上消化道动力,减慢胃排空。 麻醉药能

19、降低胃排空速率、增加小肠转运时间。将咪达唑仑、苯二氮卓类和阿片类联合使用, 降低胃排空和延长胃肠转运的时间。,机械通气许多危重症病人接受通气治疗时,常常损伤胃肠蠕动,导致胃排空不良和耐受性下降。 胆汁反流和气体进入胃内造成的腹胀不利于胃肠蠕动。 正压通气时,由于血流动力学的改变、心输出排血降低和血压下降等导致胃肠灌注减少,出现供血不足。 呼吸机相关性肺炎(VAP)是腹泻发生的危险因素,腹泻是VAP引起菌血症的一部分,EN实施环节出现问题,置管方式不适当根据病人的病情选择合适的管饲途径非常重要。 对于高危病人、镇静和(或)有大量胃潴留的病人幽门后喂养是有益的。 因为幽门后喂养能减少胃潴留、反流、

20、误吸和吸入性肺炎等的发生。 由于大多数指南推荐鼻胃管适用于接受EN时间少于23周的病人,使部分高危病人未能在第一时间实施幽门后喂养,往往出现喂养不耐受的症状才采取措施,增加了病人发生潴留、反流、误吸和吸入性肺炎的风险。,营养配方,膳食纤维在肠道酵解产生的短链脂肪酸： 促进钠和水在结肠再吸收, 减少粪便含水量, 降低粪便湿度, 通过降低结肠内的pH值限制病原菌的生长。 在健康人,不含膳食纤维的液体营养制剂较常规EN制剂明显增加稀便的排出。 许多接受无膳食纤维液体EN配方的病人,粪便量可能大量减少,引起便秘。,纤维分3类 可溶性纤维：果胶和树脂： 延长胃排空、肠转运时间，改善葡萄糖耐受 果胶被酵解为短链脂肪酸， 是结肠上皮氧化底物、肠粘膜细胞呼吸燃料 不溶性纤维：纤维素 复合型纤维：