妊娠与肾脏疾病PPT课件

1、.,1,妊娠与肾脏疾病,龙岗区人民医院 肾内科 何成文,.,2,内容提要,概述 妊娠高血压疾病 妊娠相关的急性肾衰竭 慢性肾脏病与妊娠 狼疮患者的妊娠问题 透析患者的妊娠问题 肾移植术后患者的妊娠问题,.,3,一、概述,妊娠期的生理改变可以导致包括肾脏在内的器官发生病理生理异常，出现疾病状态 原有的肾脏疾病在妊娠期间也可能出现加重或进展,.,4,妊娠期肾脏相关的生理改变,血容量增加50%、肾血流量及肾小球滤过率增加，因此孕妇的肌酐值较正常人低(Cr40umol/L) 肾脏长大，长径增加1cm，体积增加30% 血压和外周血管阻力下降，心输出量增加 肾盂、肾盏、输尿管扩张 RAS系统、NO、内皮素

2、的变化 高凝状态,.,5,二、妊娠高血压疾病,发生率 国外7%，国内9.4% 死亡率 国外18%，国内10% 命名 妊娠中毒症？妊娠高血压综合症？ 水肿、蛋白尿、高血压综合症？ 美国高血压教育计划工作组在2000年建议将目前国际上由妊娠诱发的高血压和在妊娠前已经存在的高血压统称为妊娠高血压疾病。,.,6,妊娠期高血压的国际分类,1、妊娠高血压 孕期首次血压140/90mmHg，无蛋白尿，产后12周血压恢复正常，最终诊断在产后作出。 可出现一些先兆子痫的表现如上腹部不适或血小板减少。 2、先兆子痫 轻度先兆子痫 孕20周后 血压 140/90mmHg 尿蛋白300mg/24h或+ 重度先兆子痫

3、血压 160/110mmHg 尿蛋白2.0g/24h或+ 血肌酐106umol/L,PLT100*109/L,毛细血管内溶血，LDH、ALT、AST增高或头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统症状、持续上腹部疼痛,.,7,3、子痫 在先兆子痫的基础上出现抽搐（除外其他原因） 4、慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿300mg/24h或+ 患有高血压的孕妇20周前有蛋白尿，孕20周后蛋白尿突然增加、血压增高、血小板100*109/L 5、慢性高血压 孕前或妊娠20周前血压 140/90mmHg ，持续至产后12周不恢复,.,8,妊娠期高血压疾病的中国分类,轻度

4、妊娠期高血压疾病 血压140/90mmHg， 150/100mmHg，或较基础血压增高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿0.5g/24h（和）或水肿 中度妊娠期高血压疾病 血压150/100mmHg， 160/110mmHg，蛋白尿+或0.5g/24h （和）或水肿，无自觉症状或有轻度头昏,.,9,重度度妊娠期高血压疾病 先兆子痫 血压160/110mmHg，蛋白尿+或5g/24h （和）或水肿，有头昏、眼花、胸闷等症状 子痫 在妊娠期高血压疾病的基础上发生抽搐或昏迷,.,10,未分类 妊娠水肿 水肿延及大腿以上，无高血压及蛋白尿 妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水

5、肿 慢性高血压合并妊娠：妊娠前已经有高血压，血压140/90mmHg，无蛋白尿及水肿,.,11,妊娠期高血压疾病的发病机理,遗传 免疫 胎盘或滋养叶细胞缺血 血管活性物质 钙平衡失调 血管内皮损伤,.,12,妊娠高血压疾病的病理生理改变,全身小动脉痉挛 子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响 肝脏血流减少致肝脏功能异常 脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂,肾脏缺血致急性肾功能衰竭 血管缺血致内皮损伤、血小板聚集、消耗 尿酸增高 GFR下降、与乳酸竞争排泄,.,13,妊娠期高血压病的肾脏病理,光镜： 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压，甚闭塞 系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成双轨征 严

6、重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶见新月体形成,电镜：毛细血管内皮肿胀，空泡形成和溶酶体增多,免疫荧光：见少量IgG、IgM沉积,.,14,光镜表现,.,15,透射电镜表现,.,16,妊娠高血压疾病的临床表现,妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性 妊娠中、晚期（24周后）出现血压增高、蛋白尿、水肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷 急性肾功能损害 肝脏损害 血尿酸增高 所有临床表现在产后逐渐消失，多在6周内恢复，最迟不超过3月。,.,17,妊娠期高血压疾病的诊断和鉴别,.,18,治疗,目标 保障围产期母、子的安全 措施： 控制血压 控制抽搐 终止妊娠,.,19,控制

7、血压,轻度血压增高的处理 血压在140/90mmHg, 150/100mmHg之间可不用降压药。 左侧卧位休息有助于改善胎盘血液供应，改善回心血量及肾血流量，改善营养。 重度高血压 收缩压150mmHg， 舒张压100mmHg ，蛋白尿1g/24h应予降压处理。 收缩压160mmHg 舒张压110mmHg应立即予降压处理。 孕前有糖尿病或CKD 在收缩压在140-159mmHg 舒张压85-109mmHg应立即予降压处理。,.,20,孕期可以选用的降压药,甲基多巴 拉贝洛尔 硝苯地平 静脉降压药 酚妥拉明、拉贝洛尔 避免选择ACEI 、ARB及氨酰心安类药物,.,21,妊娠高血压治疗中利尿药的

8、使用,不主张常规利尿 仅用于全身严重水肿或急性心衰、肺水肿或有肾脏疾病 （如呋塞米20-40mg Vi）20%甘露醇250ml15-20min滴完（脑水肿）,.,22,解痉及控制抽搐的处理,硫酸镁 首先以 4g vi，后以1g/h vgtt维持，再次发作时可先2g vi，后以1.5g/h vgtt维持。次日可重复应用，但不用负荷量。 全天总量不超过30g，一般3-5日停用。 治疗浓度1.7-3mmol/L,血清镁离子3 mmol/L即可发生镁中毒。 肾脏功能受损，尿量减少者（低于600ml/d）避免使用。 抗胆碱药物和镇静剂的使用,.,23,硫酸镁中毒的判断 肌腱反射减弱或消失 呼吸抑制 心律

9、失常 硫酸镁中毒的处理 停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射,.,24,终止妊娠的指针,先兆子痫经积极治疗24-48小时仍无明显好转者 先兆子痫患者孕周已超过34周 先兆子痫患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者 先兆子痫患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 心衰控制后6-12小时 并发HELLP综合症或妊娠急性脂肪肝,.,25,妊娠期肾病综合征,妊娠期肾病综合征是妊娠高血压病的严重阶段的表现形式,是产科严重的并发症之一,以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症以及明显浮肿为特征 治疗 1、一般治疗 2、肾上腺皮

10、质激素 3、输入白蛋白 4、慎用利尿剂 5、免疫球蛋白 6、预防血栓、栓塞并发症 7、适时终止妊娠,.,26,三、妊娠期急性肾功能衰竭Acute renal associated with pregnancy,发生率（国内） 0.05%，死亡率 16-42% 见于妊娠各期 病因 缺血和中毒 早中期 感染性流产所致的败血症或妊娠剧吐所致的脱水 中晚期 可见于各种原因所致的子宫出血所致的低血压、宫腔感染所致的败血症、妊娠期高血压的子痫或先兆子痫,.,27,妊娠期急性肾衰的病理,急性肾小管坏死 肾皮质坏死 肾脏明显肿大，光镜下可见到双侧肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。 血栓性微血管病 多见于产后急性

11、肾衰、溶血尿毒综合症、妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症。 可见毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死 微血栓形成,.,28,临床表现及诊断,诱因 原发病的体征 少尿、无尿、电解质紊乱 消化道症状及尿毒症表现 肾皮质坏死患者少尿期较长且肾功能往往不能完全恢复 其他辅助检查 肾活检 CT MRI 肾血管造影,.,29,妊娠期急性肾衰竭的处理,针对病因的治疗-原发病的控制 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 肾脏替代治疗的时机 替代治疗的方式 血液透析对黄体水平的影响 必要时终止妊娠,.,30,产后急性肾衰竭,特发性产后急性肾衰竭 特点为分娩顺利，无确切急性肾衰的危险因素 ，但产后却出现急性肾衰竭并有明

12、显的微血管内溶血及出凝血功能异常，如PLT异常和血红蛋白尿。 病理 :毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死 小动脉内膜增厚，坏死，与血栓性微血管病类似 。,.,31,特发性产后急性肾衰竭的治疗,及时透析 血浆置换 重症患者行血浆置换可有效降低死亡率。（68% vs 18.2%） 糖皮质激素冲击,.,32,HELLP综合症 Hemolysis，Elevated Liver enzymes， Low Platelet count syndrome,属血栓性微血管病 发病机制 微血管内皮细胞损伤 红细胞通过痉挛的血管时发生变形及破裂而导致溶血，内皮损伤，血小板聚集、血小板减少。 肝酶升高与肝细胞

13、膜通透性增加有关，严重者可以出现肝区疼痛，被膜下出血及肝破裂。,.,33,HELLP综合症临床表现,妊娠高血压 右上腹不适、黄疸、及牙龈出血 实验室检查 贫血、网织红细胞增加、外周血涂片可见破碎红细胞、LDH升高、PLT下降、转氨酶升高、胆红素升高等 急性肾衰竭（8%）,.,34,处理,早诊断、早治疗 妊娠高血压的治疗 糖皮质激素 补充凝血因子、新鲜血浆，纠正DIC 条件许可，尽早终止妊娠 必要时肾脏替代治疗,.,35,四、慢性肾脏病与妊娠,慢性肾脏病患者的妊娠结局 1、稳定 2、加重但可顺利度过 3、恶化致急性肾衰，妊娠终止，可遗留不同程度肾功能损害。,.,36,妊娠对慢性肾脏病的影响,高滤

14、过综合症 高凝状态 免疫反应,.,37,CKD患者妊娠期间的危险因素,血压 血压正常，肾功能正常或轻度损害，妊娠成功机会较大； 血压增高或控制不理想或有中度以上肾功能不全，出现孕期并发症及遗留不可逆肾脏损害风险增加，胎儿预后较差 蛋白尿 蛋白尿2g/24h或肾病综合症范围的蛋白尿提示肾功能恶化进展的风险,.,38,肾脏病理类型对妊娠预后的影响,微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等预后较好 FSGS、膜增生性肾小球肾炎预后较差。 但与先兆子痫有关的FSGS预后较好，多于产后40天左右恢复 IgA肾炎患者的妊娠问题 IgA肾炎的多样性 肾活检？ 孕30周前肾活检是安全的 但仍应严格指针，妊

15、娠最后2月之前出现的突然肾功能的下降或原因不明的肾病综合症。,.,39,IgA患者妊娠：20年回顾,.,40,IgA患者妊娠：20年回顾,.,41,IgA患者妊娠：20年回顾,.,42,.,43,肾功能,最重要的危险因素； 肾功能受损（GFR）50% 或Scr 1.4 mg/dl 回顾性分析：12000妊娠记录，82存在CKD记录， 多因素分析，1.4mg/dl (124umol/L)以下 妊娠与对照相似,Lancet 1975 Oxford textbook of clinical nephrology 2005,Am J Obster Gynecol 2006,.,44,多中心队列研究分析

16、,GFR 3-5期49例患者，GFR 1g/d是母婴危险因素,.,45,原发性慢性肾脏病,蛋白尿 能否成为一个独立的危险因素 ？,.,46,慢性肾脏病患者妊娠的条件,血压正常 肾功能正常 没有大量特别是肾病综合症范围的蛋白尿 肾脏病理类型较轻，无明显的小管间质病变和血管病变 应有良好的孕期监护条件,.,47,建议2,意外妊娠病人： GFR60ml/min 妊娠中密切监测 包括血压 尿蛋白定量 Ccr 胎儿情况(产科配合) 32周前2周随访一次，32周后每周随访,.,48,建议3,妊娠过程中监测变化 GFR下降超过20%终止妊娠 蛋白尿增加，但血压肾功能正常严密监测 达到NS，可以考虑加激素，3

17、2周前考虑RB,一旦一旦出现肾功能的急剧下降，血压难以控制的升高，以及大量蛋白尿不减少反而增加等情况，必须当机立断，权衡利弊，及时终止妊娠 出现肾功能的急剧下降，血压难以控制的升高，以及大量蛋白尿不减少反而增加等情况，必须当机立断，权衡利弊，及时终止妊娠,.,49,五、狼疮肾炎患者的妊娠问题,妊娠期发病的狼疮约7%。 大多SLE患者的生育能力正常。 SLE不是妊娠的绝对禁忌症。 肾脏科医师因此需要时常面对如何观察处理妊娠期间狼疮肾炎的活跃及相关问题。,.,50,狼疮患者妊娠的条件,发病2年内不宜怀孕 维持激素剂量较小(泼尼松15mg/d) 未用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等),或至

18、少已停用半年以上 临床无SLE活跃表现;无心脏、肺脏、中枢神经系统等重要器官的损害，病情长期稳定（半年以上）者。,.,51,伴有LN者肾功能稳定 (Cr140mol/L, Ccr50mL/min) 血压正常 尿蛋白3g/24h 原来有抗磷脂抗体阳性者, 阴转3个月 Ds-DNA阴性,补体C3、C4正常或增高,.,52,妊娠期可能与狼疮活跃混淆的症状体征,.,53,狼疮肾炎活跃与先兆子痫的鉴别,.,54,狼疮肾炎患者妊娠期间的处理,糖皮质激素 属于FDA分类的B类,在人类未发现有致畸性。 凡孕前已停用强的松者,妊娠后可给予5-10 mg/d,并维持至分娩 孕前已服用强的松5-15 mg/d,妊娠

19、后若病情稳定,可维持或适当增加剂量10mg/d;若病情有活动迹象,增加至强的松40 mg/d,疾病控制不理想时，最大用量可达60 mg/d 分娩时予60mg甲强龙或氢化可的松200mg静脉滴注,其后以40mg甲强龙或 160mg氢化可的松维持2天后，以产前用量维持6周。 如果母亲用激素量15mg/d,不建议母乳喂养。,.,55,妊娠狼疮患者免疫抑制剂的选择,（1）硫唑嘌呤(Azathioprine) 硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制剂。 妊娠期应用常规剂量的硫唑嘌呤(50 mg/d)对胎儿的致畸风险较低。 （2）环胞素A （Cyclosporin A） 近年来,有肾移植患者用环胞素A后所出生

20、的婴儿并无先天畸形的报道,目前已开始将小剂量环孢素（2mg/kg/d）用于妊娠合并SLE而不宜过量应用糖皮质激素治疗的患者。 （3）羟氯喹(hydroxychloroquine)在欧美国家,是目前最普遍用于治疗SLE皮疹的抗疟药。服用羟氯喹既可以减少泼尼松的用量,也可以阻止肾脏和神经系统的损害,减轻狼疮的临床表现。,.,56,其他治疗,抗凝药物 10%SLE患者罹患抗磷脂抗体综合征。抗磷脂抗体阳性者须同时使用小剂量阿司匹林和低分子肝素 由于肝素与低分子肝素都有既不能通过胎盘也不能从乳汁分泌的特点,所以在孕期和哺乳期均能安全使用 DNA免疫吸附 DNA免疫吸附治疗妊娠合并SLE,临床效果优于常规治疗,能改善妊娠结局,减少并发症 溴隐亭（Bromocriptine） 产后12小时内开始口服溴隐亭2.5 mg,每日2次,连续14日,新生儿予人工喂养,可以迅速降低产妇体内的泌乳素水平,雌激素水平也迅速恢复到非孕产期的水平。,.,57,终止妊娠时机,SLE病情严重, 有心内膜炎、心肌炎、心功能衰竭、进展型肾小球肾炎、肾功能衰竭、肾病综合征时,不论孕周大小,应及时终止妊娠 各项辅助检查示胎盘功能降低,而胎儿已成熟 胎儿有缺氧表现,或出现FGR,经治疗未见好转 足