呼吸一区小讲课

1、呼吸一区小讲课,急诊科住培 苏池,1,.,病例简介,谭新发，木工 51岁中年男性 背痛、气促1月余，加重半月 2016年4月29日入院,2,.,现病史,患者自述2016年3月初无明显诱因出现背痛、气促，日常生活工作尚可完成，自觉低热（具体体温未测），伴夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，患者未予重视。2016年4月16日背痛、气促症状加重，自觉高热（未测体温），就诊于温州市龙湾区第一人民医院，查血常规示：WBC 16.6x109/L，N% 79%，CRP186.4mg/L，肺部CT示：“右侧胸腔包裹性积液，右侧胸膜增厚粘连，伴右中下肺膨胀不全”，予以“左氧氟沙星+头孢他啶”抗感染治疗后症状好转。4月23日

2、来我院急诊，查血常规：WBC 9.2x109/L，N% 80.6%，结核斑点试验ESAT-6 25，CFP-10 4，予以“莫西沙星”抗感染治疗后背痛及气促症状较前好转。以“胸腔积液查因”收入病房，患病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重近1月减轻5kg。,3,.,既往史及个人史,自述有高血压2年，最高收缩压180mmHg，未服药治疗 吸烟20年，20支/天，无嗜酒,4,.,体查,体温：37.0，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：105/75mmHg 咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物 颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性 嘴唇发绀，胸廓无畸形，又下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰

3、音 心腹未见明显异常,5,.,作为首诊医生，你考虑什么，下一步怎么做,6,.,血象,7,.,炎性指标,CRP 43.7mg/L PCT 0.1ng/mL ESR 86mm/h,8,.,病原学检查,九项呼吸道：阴性 结核相关 结核全套-阴性，PPD皮试-阴性 结核斑点试验-ESAT-6 25，CFP-10 4 胸水常规：黄色，浑浊，李凡他+，细胞总数3360 x106/L 白细胞82x106/L，单核0.80，多核0.20 胸水生化：ADA20.5u/L，总蛋白48.9g/L，球蛋白23.9g/L， LDH853.7u/L，糖5.66mmol/L，氯112.3mmol/L 胸水抗酸染色：未见抗酸

4、杆菌,9,.,肺部CT,2016-04-25（急诊）,2016-05-05（胸腔镜前）,2016-05-13（拔管前）,10,.,肺部CT,2016-04-25（急诊）,2016-05-05（胸腔镜前）,2016-05-13（拔管前）,11,.,肺部CT,2016-04-25（急诊）,2016-05-05（胸腔镜前）,2016-05-13（拔管前）,12,.,肺部CT,2016-04-25（急诊）,2016-05-05（胸腔镜前）,2016-05-13（拔管前）,13,.,病例特点,中年男性，既往体健，20年吸烟史，职业粉尘史 胸闷、气促、单侧胸腔积液、有包裹 起病时血象高、抗感染治疗明显有效

5、 全身症状不明显,14,.,胸膜疾病,定义：胸膜和胸膜腔-解剖结构和生理功能异常 1.液体-胸腔积液 2.气体-气胸 3.固体-胸膜腔内肿瘤,15,.,水从哪里来,往哪里去,16,.,胸水的产生-动态平衡,脏/壁层胸膜体循环毛细血管-壁层胸膜淋巴管微孔 产生积液的压力：胸腔内负压、胸腔内胶体渗透压、毛细血管静水压 阻止积液的压力：毛细血管胶体渗透压,17,.,胸腔积液常见病因,来源（胸膜毛细血管） a.压力高-液体漏出-漏出液-毛细血管压力升高 b.通透性-液体渗出-渗出液-感染、肿瘤、结缔组织病 c.渗透压-液体漏出-漏出液-白蛋白,18,.,胸腔积液常见病因,去路（壁层胸膜淋巴管重吸收）

6、阻塞 a.肿瘤阻塞 b.外伤所致阻塞 c.发育性淋巴管阻塞 -渗出液,19,.,胸腔积液常见病因,损伤（管壁破裂） a.胸导管破裂-乳糜胸 b.胸主动脉瘤破裂-血胸 c.食管破裂-脓胸 -渗出液,20,.,胸腔积液相关检查,1.胸水常规 2.胸水生化 3.胸水培养 4.胸水抗酸染色 5.胸水CEA,21,.,胸水常规,1.颜色、透明度 淡黄色-漏出液（清亮） 草黄色-结核性（少数可呈淡红色） 黄脓性-化脓性细菌感染（结核感染也可呈脓胸） 乳白色-胸导管破裂 血红色-常见于恶性肿瘤 巧克力色-阿米巴肝脓肿破溃入胸腔 黑色-常见曲霉菌感染,22,.,胸水常规,2.李凡他试验 原理：渗出液含有大量浆

7、液粘蛋白，其等电点是PH3-5,亦称为酸性糖蛋白,当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性 试验方法：100ml的量桶内装入100ml的蒸馏水，在水表面滴加2滴冰醋酸。滴入12滴浆膜腔穿刺液，看有否白色云雾状混浊下降到50ml刻度以下。如是则为阳性。是鉴别漏出液和渗出液的一项指标。渗出液多为阳性。 意义：阳性提示渗出液,23,.,胸水常规,3.细胞总数 a.细胞总数500 x106/L-渗出液-以白细胞为主 c.细胞总数10 x109/L-脓胸、肺炎旁积液,24,.,胸水生化,1.ADA a.ADA45U/L-脓胸、肺炎旁积液 b.ADA100U/L-结核 肿瘤（除淋巴瘤外）ADA一般降低，

8、甚至可20U/L,25,.,胸水生化,2.葡萄糖 a.葡萄糖3.35mmol/L-漏出液、大多数渗出液 b.葡萄糖3.35mmol/L-脓胸、结核、少数肿瘤、类风关并发积液 c.葡萄糖1.1mmol/L-脓胸、类风关并发积液,26,.,胸水生化,LDH 反映胸膜炎症程度 a.化脓性胸水：LDH可1000u/L，均值可达正常血清的30倍 b.恶性胸水：LDH约为血清的3.5倍,27,.,渗-Light标准-漏,1.胸水蛋白/血清蛋白0.5 2.胸水LDH/血清LDH0.6 3.胸水LDH血清LDH正常上限的2/3 -符合任意一条为渗出液，反之为漏出液,28,.,胸水CEA,1.胸水CEA10-1

9、5ug/L或胸水/血清CEA比值1-提示恶性胸水 2.胸水CEA20ug/L及胸水/血清CEA比值1-诊断恶性胸水敏感性及特异性高于90% 3.胸水CEA对腺癌尤其是分泌CEA的胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸水诊断价值更高,29,.,病例回顾,1.黄色，浑浊- 2.李凡他（+）- 3.细胞总数3360 x106/L- 4.ADA 20.5u/L- 5.总蛋白48.9g/L- 6.LDH853.7u/L- 7.葡萄糖5.66mmol/L-,30,.,病例回顾,1.黄色，浑浊-结核、脓胸 脓胸：7票 2.李凡他（+）-结核、脓胸、肿瘤 结核：6票 3.细胞总数3360 x106/L-结核、脓胸、肿瘤 肿瘤：6票 4.ADA 20.5u/L-结核、脓胸、肿瘤 漏出液：1票 5.总蛋白48.9g/L-结核、脓胸、肿瘤 6.LDH853.7u/L-脓胸、肿瘤 7.葡萄糖5.66mmol/L-结核、肿瘤、脓胸、漏出液,31,.,胸腔镜结果,右侧脓胸,32,.,个人总结,1.确定是否有胸水及胸水是否能解释目前症状：临床表现+体征+影像学证实 2.尽量抽胸水：（诊断+治疗） a.若初步考虑为漏出性（如双侧胸水、多浆膜腔积液、双下肢有浮肿表现),仅抽水做化验，无需置，治疗原发病 b.若初步考虑为渗出液，且不能排除感染，尽早使用抗生素，量多时 可置管,33,.,个人