心肺脑复苏2.ppt

1、心肺脑复苏,浙江大学医学院附属第二医院 施小燕,第一节 概论,现代心肺复苏术创建于1960年。 1956年首次记载体外除颤仪的应用。 1958年证实和确立了口对口人工呼吸的有效性和方法。 1960年，Kouwenhoven等公布了胸外心脏按压是恢复心搏骤停病人循环的有效方法。,第一节 概论,心肺复苏目的：防止突然、意外的死亡，而不是延长无意义的生命，复苏的成功最终必须达到恢复智能，复苏效果很大程度上取决于神经功能的恢复。 1984年，美国心脏学会就提出复苏全过程为：心肺脑复苏（CPCR）。,第一节 概论,提高复苏成功率 时间就是生命 关键在于实施现场CPR 加强CPR的普及培训是有效措施,第一

2、节 概论,围心搏骤停期：对高危病人，应高度重视病因识别，以便在心搏骤停前进行有效的治疗，有望病情得以控制而避免了心搏骤停，从而不必作CPR。,第一节 概论,早期生存链：,心肺复苏成功率：,全美：1/2城市院前复苏成功率为1.21.4% 美国西雅图：院前心搏骤停发生率约为60%，在院内12周的死亡率约50%，在成活的50%中约16.6%致残，约2530%完全治愈,第一节 概论,死亡的两个概念： 1.临床死亡 2.生物学死亡,第一节 概论,一、病因 1.心血管病占首位，居半数以 2.呼吸系统疾病，占25%左 3.中枢神经系统疾病 4.意外 5.手术及麻醉意外 6.各种原因所致的休克 7.电解质紊乱

3、及酸碱平衡失调 8.药物中毒及过敏 9.原因不明的猝死,第一节 概论,二、病理生理 机体能量代谢失衡 细胞代谢损害 再灌注损伤,第一节 概论,三、临床表现 一般情况下，心跳停止4秒以上，病人可出现黑朦，1020秒者，可发生昏厥和抽搐，称阿斯综合征（Adams-strokes syndrome），接着出现叹息样呼吸及紫绀，2030秒后呼吸停止，45秒后瞳孔散大，l2分钟瞳孔固定，46分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害。,第一节 概论,四、诊断依据 1.主要条件（1）突然的意识丧失或抽搐（2）大动脉搏动消失（3）心音消失,第一节 概论,2.次要条件（1）叹息样呼吸或呼吸停止，紫绀（2）瞳孔散大（3

4、）神经反射消失（4）手术创口不出血,第一节 概论,3.辅助诊断条件（心电图检查可呈三种类型）（1）室颤（2）心室停搏（3）电机械分离,免除CPR前检查颈动脉搏动,现场CPR检查有无脉搏的错误率高得惊人！ 简化CPR，将大大提高普及和掌握CPR的可能。,第一节 概论,实施CPR前免除检查颈动脉搏动 现场CPR检查有无脉搏的错误可分为： （l）I类错误（假阳性）：急救人员判断无脉搏的正确率为60，对40患者进行了不必要的CPR。 （2）II类错误（假阴性）：急救人员误将无脉搏的患者，错误判断为有脉搏者，假阴性率 10。 因此，判断心搏骤停与否，应代之以评估生命体征：呼吸、咳嗽反射、对人工呼吸的反应

5、。,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,即ABCs，要求在4min内开始进行， 2000年心肺复苏国际指南中，将体外 除颤（D）提早到现场心肺复苏，即将 现场CPR拓展为ABCD。,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,一、开放气道（airway） 通常使用的方法有： 仰头举骸法 仰头抬颈法 抬举下颌法,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,仰头抬颈法,仰头举颏法,抬举下颌法,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,如果检查发现

6、病人呼吸道有异物，应清除呼吸清道异物，有以下几种方法：1.调整头部位置2.手拳冲击法3.手指清除法4.环甲膜穿刺5.直接喉镜检查,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,非医护人员在进行现场CPR时，不应费时为已经昏迷的气道阻塞患者清除异物而延误抢救时间。,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,二、恢复呼吸（breathing） 1.口对口 2.口对鼻 3.面罩 4.球囊-瓣装置 5.辅助气道 6.气管插管,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,较小的潮气量进行人工通气，

7、口对口呼吸：潮气量约7001000ml（成人），球囊-瓣装置：潮气量约67ml/kg（约400600ml）。,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,三、恢复循环（circulation）,触摸颈动脉搏动,心前区捶击术,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,三、恢复循环（circulation） 胸外心脏按压术 （1）方法： 按压位置：剑突与胸骨交界处向上二横指，或乳头连线与胸骨交界处。 按压深度：45cm，频率：100次/分，按压与放松时间：1：1，按压和吹气比例：30：2。,三、恢复循环（circulatio

8、n）,胸外心脏按压术,定位3：一手掌根部放在按压区,定位2：胸骨与剑突交界处向上二横指,定位1：沿肋弓向中间滑移,定位4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,（2）机理： 心泵学说 胸泵学说,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,（3）心肺复苏有效指征： 动脉搏动 色泽 神志 自主呼吸 瞳孔,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,（4）终止心肺复苏的指征： 脑死亡：深度昏迷，对疼痛剌激无任何反应，无自主活动，自主呼吸停止（15分钟无呼吸

9、）瞳孔散大固定，脑干反射消失，脑电图平波 心肺复苏时间30min患者仍无心跳，脉搏，考虑患者已心脏死亡，可终止复苏,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,（5）注意事项： 位置准确 肘部伸直 按压力度 放松时胸廓完全松驰,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,四、体外电除颤 心搏骤停病人80%以上是室颤，抢救室颤最有效的措施是电除颤，每延迟1分钟，室颤比例下降710%，因此，早期电除颤是抢救病人生命的关键环节。,第二节 初级复苏或基础生命支持（Basic Life Support，BLS）,操作：立即CPR电击

10、除颤气管插管建立静脉通道肾上腺素等顽固性室颤、胺碘酮除颤肾上腺素利多卡因11.5mg/kgmin iv，除颤能量选择360J。双相位式除颤仪150J相当于单相位360J的效力,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,一、2000年心肺复苏国际指南将CPR程序分为基本ABCD评估(primary ABCD survey)和高级ABCD评估(secondary ABCD survey)。,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,1.基本ABCD评估 开放气道（Airway

11、) 人工呼吸(Breathing) 人工循环(Circulation) 除颤(Defibrillation),第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,2.高级ABCD评估 应用其他人工气道（Airway) 应用超过一种方法去肯定ETT位置及保持足够的通气(Breathing) 插入静脉导管及施行适当的药物/补液(Circulation) 鉴别诊断(Differential diagnosis),第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,ACLS时遇到的最常见的致命性心律

12、不齐有以下6种： 无脉搏室速（VT）及室颤（VF） 无脉搏心电活动 心脏停搏 心率迟缓（包括房室传导阻滞） 不稳定性心动过速 稳定性心动过速,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,2000年心肺复苏国际指南将6种最常见的致命性心律不齐的处理分为五个等级 Class I:有非常多的临床实践证明这种治疗有效 Class II a:有很多的临床实践证明这种治疗有效 Class II b:有临床实践证明这种治疗有效 Class indeterminate:这种治疗的有效性未能被确定 Class III:临床实践未能证明这种治疗有效，或甚

13、至有害,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,二、药物治疗（Drugs） 1给药途径 静脉 气管、支气管树 心腔内注射 骨髓,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,2药物 肾上腺素（Adrenaline) Class indeterminate 作用机制：作用于及受体，兴奋窦房结使心脏复跳，兴奋心肌使细颤变为粗颤，有利于电复律，增加冠脉血流。 用法：lmg，iv，35min,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support

14、，ACLS）,2000年心肺复苏国际指南推荐药物：加压素（Vasopressin), Class II b,40u iv,效力可维持20min,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,碳酸氢钠 不正确使用碳酸氢钠的危害 HCO3-+H+CO2+H2O 氧离曲线左移 碱中毒 血钠 抑制心肌功能，抑制儿茶酚胺活性,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,下列情况下考虑使

15、用碳酸氢钠 有效通气10分，明显酸中毒 原有明显酸中毒 伴有严重高血钾,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,钙剂 缺O2细胞膜受损Ca+被动扩散，大量内流细胞内Ca+积聚 缺O2ATP钠钙泵功能障碍Ca+主动外流障碍细胞内Ca+聚Ca+产生缺血/再灌注损伤，Ca+内流是造成细胞死亡的最后途径,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,抗心律失常药物 a.胺碘酮（Amiodarone), Class II b, 有效处理VT 和 VF，300mg iv, 然后150m

16、g iv （最高剂量24h不超过2.2g),第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,b.利多卡因(Lignocaine) 机制：降低心室不应期的不均匀性和心肌的自主性，提高室颤阈，对血流动力学影响较少 没有足够的科研证明有效治疗VT，VF，故被评为class indeterminate，在没有其他更有效的药物应用时，也可一用 用法：l 1.5mg /kg iv，最高剂量3mg/kg 气管内给药，100200mg，5min达有效浓度。,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACL

17、S）,c.普鲁卡因胺（Procainamide) 治疗VT及VF的二线药物，30mg/min ivgtt,(最高剂量17mg/kg),第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,d.硫酸镁（Magnesium sulphate) 只对尖端扭转型室速（Torsade de Pointe VT)及低血镁症有效，剂量12g，iv,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,阿托品 机制：付交感神经阻滞剂，降低心脏迷走神经张力，解除窦房结和房室结的抑制，在复苏中用于心脏停搏和电机械分

18、离，严重的窦缓，房室传导阻滞。 用法：0.5mgl mg iv 5min重复，总量不超过2mg。气管内给药12mg，稀释10ml，血浆药物浓度比静脉内给药低，作用时间延长4倍,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,异丙肾上腺素,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,多巴胺 机制：剌激、多巴胺受体 用法：12g/kg-min剌激多巴胺受体，扩张肾、肠系膜血管。210g/kg-min剌激1受体，增加心肌收缩力，增加心输出量，外周血管阻力无改变1020g/kg-min兴

19、奋、受体，心率增加，血压升高，PVR。20g/kg-min兴奋受体，进行性增加血管收缩性，肾动脉收缩；用于复苏后休克，顽固性电机械分离，心搏停止。 休克时25g/kg-min静脉维持，电机械分离，心搏停止20g/kgmin维持。,第三节 二级复苏或高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）,三、心电监护（Electrocardiography） 心电图表现三种类型： 1.心室停止占院前发生心搏骤停1020% 2.电机械分离 3.室颤 占院前发生心搏骤停80%,第四节 持续生命支持（Prolonged Life Support，PLS）,主要是脑复苏（C

20、erebral Resuscitation）阶段 1.预防阶段 2.保护阶段 3.脑复苏阶段，综合措施,第四节 持续生命支持（Prolonged Life Support，PLS）,脑复苏 （1）低温 （2）脱水 （3）镇静 （4）脑营养代谢促进剂 （5）脑复新、尼可林，FDP、能量、高压氧 （6）亚低温脑复苏,第四节 持续生命支持（Prolonged Life Support，PLS）,亚低温脑复苏 机制储存ATP，降低氧需、氧耗抑制兴奋性神经递质的释放抑制再灌流氧自由基介导的脂质过氧化反应及其损伤抑制花生四烯酸经环氧化酶途径的代谢及血栓素A2的产生缓解钙离子等异常转移，抑制Ca2+激活的破

21、坏性酶反应，减少神经细胞凋亡,Out-of-hospital Cooling by Emergency Physicians,S.H, 37 years old, VF, complete neurological recovery,Fdisch,Icy Catheter,16 Ga Infusion Lumen,Intranasal Cooling: Rapid induction,Non-invasive Intranasal spray delivered through nasal prongs Can be initiated very early In the field, ambulance or ER Rapid cooling Nasal cavity designed for heat exchange “Preferential” brain cooling Brain-core gradient,Nasal Cooling Method,Nasal cavity is rapidly cooled to