神志意识瞳孔的观察(罗银春).ppt

1、神志意识瞳孔的观察,神志意识的观察,所谓意识： 意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。 神志包括两个方面内容 1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等,神志意识的观察,在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是： 1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。 3.也为了判断疗效和预后 即便是轻度

2、头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。 病情观察包括：1、神志意识；2、瞳孔变化；3、神经系体征；4、生命体征；5、其它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。,神志（意识）的观察,以觉醒程度改变为主的意识障碍 1嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 2昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 3昏迷：是

3、一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。,神志（意识）的观察,昏迷按严重程度可分为三级： 1）浅昏迷： 意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2）中昏迷： 对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 3）深昏迷： 对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，

4、各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,神志（意识）的观察,以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊： 表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 谵妄： 是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢

5、性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。,特殊类型的意识障碍,闭锁综合征(locked-in syndrome)患者神志清醒并具有感知能力,但只能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系,不能言语、不能吞咽、四肢无自主运动。 去大脑皮层综合征(decorticate syndrome) 因大脑皮层广泛损害所致,病人意识 活动丧失而皮层下机能保存或部分保存。表现为眼睛弱视,可有瞬目、咀嚼、吞咽等活动, 对外界刺激不产生有意识的反应。大小便失禁,存在醒睡周期,常出现吸吮,强握等原始 反射和病理反射。肌张力增高,上肢屈曲而下肢伸直称去皮层强直。四肢均呈强直性伸

6、 直状态则称为去大脑强直。常见于缺氧性脑病、脑炎以及脑外伤等。 醒状昏迷 (vigil coma) 属于特殊类型的意识障碍。表现 为双目睁开,眼睑开闭自如,但思维、情感、记忆、意识及 语言活动均完全消失,对外界环境不能理解,毫无反应 无动性缄默症(akineticmutism)特殊类型的意识障碍，病人能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。 木僵表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲，违指拗症，言语刺激

7、触及其痛处时可有流泪，心率加快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧引性木僵，严重抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵等。多见于抑郁症、心因性疾病、脑器质性疾病,神志（意识）的观察,意识障碍常见于： 1神经系统疾病：脑出血，脑梗塞 2代谢性疾病 糖尿病 酮症酸中毒导致的高血酮昏迷 高渗性非酮症昏迷见于高血糖昏迷33.3 低血糖性昏迷 其他包括中毒、休克、肝肺脑病等,神志（意识）的观察,对昏迷患者的一般检查 体温 高热感染性或炎症性疾病中暑或中枢性高热见于脑干或下丘脑病变 体温过低休克、冻伤、巴比妥类药物中毒、甲状腺功能低下,神志（意识）的观察,脉搏 缓慢有力颅内压力增高

8、过速休克、心衰、高热、甲亢危象 过缓40次分，心梗 不齐心脏病 微弱无力休克、内出血,神志（意识）的观察,呼吸 深快规律性呼吸糖尿病性酮症酸中毒 浅速规律性呼吸_休克、心肺疾病、药物中毒 潮式呼吸大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸伴短暂呼吸暂停,神志（意识）的观察,血压 过高脑出血、高血压脑病、颅内压增高 过低脱水、休克、心梗、镇静药中毒,神志（意识）的观察,气味 酒味急性酒精中毒 肝臭味肝昏迷 烂苹果味糖尿病酸中毒 大蒜味有机磷中毒 氨臭味尿毒症,神志（意识）的观察,皮肤粘膜 黄染肝昏迷、药物中毒 发绀心肺疾病引起的缺氧 多汗有机磷中毒、甲亢危象、低血糖 苍白休克、贫血、低血糖 潮红高热、

9、阿托品中毒、CO中毒 大片皮下瘀斑胸腔挤压综合征,神志（意识）的观察,1简要病史 患者女60岁，四小时前与人打牌出现突发昏迷 2简要病史男性50岁，乏力腹胀5年多，伴呕血黑便3天，嗜睡1天 3简要病史男性30岁，晨起发现昏迷并伴口唇樱桃红色 4简要病史女性68岁，出现发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往糖尿病史多年，未系统治疗 5简要病史男性68岁，咳嗽、咳痰加重2天，伴神志不清1天，既往有慢性支气管炎20年,神志（意识）的观察,Glasgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼，语言和 运动三个方面分别订出具体评分标准。 Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 言语反应 运动反应 能

10、自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能遵嘱完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛能定位，手举向痛处 5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松驰，无动作 1,神志（意识）的观察,对GCS评分的剖析： 睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察 言语反应： 主要是对意识内容的观察 运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观 察,格拉斯哥评分方法,睁眼反应（E, Eye opening） 4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主 睁

11、眼，术者不应说话、不应接触患者。 3分：呼唤会睁眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高 音量呼叫，不能接触患者。 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。 1分：对于刺激无反应（none） C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。,格拉斯哥评分方法,语言反应（V, Verbal response） 5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份

12、和月份。 4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。 3分：可说出单字（inappropriate words）：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。,格拉斯哥评分方法,肢体运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动作。 5分：

13、施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）：呈“去皮质强直”姿势。 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）：呈“去脑强直”姿势。 1分：无任何反应（no response）。,格拉斯哥评分方法,昏迷程度判定： 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低

14、则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,瞳孔的观察,正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小,瞳孔的观察,瞳孔的观察方法 临床上多采用聚光的手电筒,先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等大等圆,再将光源分别移向左右瞳孔中央,观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。反复观察瞳孔是否有变化,对危重患者应每1530分钟观察1次,并做好详细纪录。,神外病情观察(瞳孔）,瞳孔： 1、瞳

15、孔变化可因动眼神经、视神经以及脑干等部位的损伤引起，应用某些药物或剧痛、惊骇时也会影响瞳孔。 2、小脑幕切迹疝的瞳孔进行性扩大，是最常引起关注的。 3、瞳孔变化出现的迟早、有无继续加剧以及有无意识障碍等，可将脑疝区别于因颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤。 4、有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损。,瞳孔的观察,观察瞳孔应注意的问题: 正常人瞳孔直径为25 mm,圆形,边缘 整齐,位于眼球中央,双侧对称,若直径5 mm为扩大,6 mm为散大,2 mm为缩小。观察瞳孔应注意患者机体条件和外界因素的影响。相对来说,成人瞳孔较大,儿童和老年人瞳孔较小,女性的大于男性;近视者瞳孔较大,远视者较

16、小;兴奋时瞳孔较大,嗜睡时瞳孔较小;吸气时较大,呼气时较小;白天光亮时较小,黑暗时则较大。 双侧瞳孔散大,直接和间接对光反射消失,伴视力完全丧失,而神志清楚,表示双侧视神经受损,可见于双侧视神经炎,多发性硬化症等 双侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失,伴有昏迷者,表示中脑动眼神经核受损或小脑扁桃体疝。见于癫痫大发作时、脑干脑炎的晚期、脑血管病、各种脑炎、脑膜炎等多种疾病引起的颅内压增高症及临终前的表现。 一侧瞳孔散大,直接和间接对光反射迟钝或消失,表示原发性动眼神经损害或原发性中脑损害。若神志清楚多表示动眼神经损害,伴有昏迷及对侧肢体瘫痪者,表示中脑损害。若伴会聚调节反应迟缓,表示中脑顶盖病变,见

17、于动眼神经麻痹、脑干的炎症血管病变引起的中脑被盖综合征、脑动脉瘤及占位性疾病引起的中脑顶盖综合征。 一侧瞳孔散大,直接对光反射消失或间接对光反射存在,常伴 有视力障碍,表示原发性视神经损害,见于原发性视神经炎,多颅神经炎。 一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失,伴有意识障碍者,表示颞叶沟回疝。脑干移位使大脑后动脉压迫动眼神经引起同侧瞳孔散大,见于各种特异性脑炎、脑膜炎和脑血管病及占位性病变引起的颅内压增高的严重后果,瞳孔的观察,双侧瞳孔缩小,表示大脑皮层和脑干(以桥脑损害为主)的损害。见于药物中毒(如冬眠灵、巴比妥类、抗精神病、抗癫痫药物)、流脑、蛛网膜下腔出血、脑室或桥脑出血(伴有对光反射

18、消失和意识障碍及去大脑僵直)。 一侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,表示动眼神经受到刺激,应注意区别是单侧瞳孔缩小还是对侧瞳孔扩大,见于外伤性颅内出血,各种疾病引起的颞叶沟回疝的早期,因持续时间短而易被忽略。 一侧瞳孔缩小,对光反射灵敏,表示颅底损害并波及颈动脉周围交感神经丛,见于脑干和上颈髓的肿瘤、炎症、血管病、外伤等单侧病变引起的霍纳氏综合征的海绵窦炎,眶上裂病变的早期亦可见瞳孔缩小。 双侧瞳孔不等大,时大时小,左右交替,形状不规则,表示脑干病变,尤其中脑受损明显,见于脑干出血、多发性硬化、神经梅毒及嗜睡性脑炎、病毒性水肿刺激中脑所致。若双侧瞳孔不等大,边界不整齐呈锯齿状,对光反射消失而调节反应存

19、在,应视为阿罗氏瞳孔,见于神经梅毒,偶见于结核性脑膜炎。 瞳孔 对光 反射及调节反 的消失 j见于眼眶 外伤、 眶骨骨折或眶 内血肿, 因睫状 神经 节受损对光反射消失， 昏厥 及癫痛发 作 时除瞳孔 扩大外, 对 光反射也 消失。 发作后 瞳孔 的大小及对光反射可 以恢 复正常, 动眼神经麻痹时 瞳孔 的调 节 反射及 对射均 可消失 瞳 的形 态 异 常患 中枢神经 系统疾 病时, 瞳孔 可有形态上的变, 边 缘不整、 锯齿状、 棱 角形 或卵 圆形、 梨形等。 其原因可 能为影 响 植 物 神 经 系 统 的 功 能 导 致 虹 膜 营养 障碍 所 致。正 常人 中有 左右 可有 瞳孔

20、的变形, 故 瞳孔 形 态 改 变 时, 应 与其他体征 配合才能确定其病理意 义,瞳孔的观察,除眼疾以外，瞳孔的异常分析： （一）瞳孔扩大（5.5mm） 1. 单侧性 麻痹性-动眼神经麻痹所致 痉挛性-交感神经受刺激引起2. 双侧性 a 生理性-深吸气、阴暗处、情绪紧张、激动时、思虑 眼病-近视眼、青光眼 b 神经系统疾病-颅内血肿、颅脑外伤、四叠体区病变、中脑病变、昏迷、视神 经脊髓炎、癫痫发作、大脑炎、煤气中毒、感染中毒性脑病 c 药物性-阿托品类：阿托品、后马、优卡、托品酰胺等；肾上腺素类：、苯肾（新福林）、麻黄素；交感神经末梢递质（）阻断剂：可卡因 d 精神性-剧痛、忧郁、焦虑、恐惧、暴怒,瞳孔的观察,（二）瞳孔缩小(2mm) 1.单侧性 麻痹性-交感神经痹所致 a.颈部及纵隔病损 b.脊髓病损：脊空征、肿瘤、出血，颈段脊髓炎或蛛网膜炎 c.颅内病变：颈内动脉血栓形成、小脑后下动脉血栓形成、延髓肿瘤、空 洞症、三叉 神经旁综合征 痉挛性-动眼神经麻受刺激引起 眼外伤、眶上裂病变、虹膜炎、虹膜睫状体炎、海绵窦炎2.双侧性 a 生理性-深呼气、脑力劳动、睡眠时瞳孔、