窒息新生儿神经系统预后的临床评估PPT课件

1、.,1,窒息新生儿神经系统预后的临床评估,湖北省妇幼保健院新生儿科 湖北省新生儿急救转运中心 李 宁,2,.,窒 息,新生儿最常见的症状、新生儿主要的死亡原因 发生率占活产儿的510、病死率要占活产新生儿死亡的30左右 窒息患儿中发生不同程度伤残者为15.6% 我国每年活产婴18002000万,约有30万残疾儿童,3,.,窒息后神经系统的损害,脑水肿 脑容积增大，灰白质界限不清，脑室受压 选择性神经元坏死 最常见的部位在大脑皮质、基底节、脑干、小脑 出血 足月儿多见脑室内出血、蛛网膜下腔出血，也可是小脑、丘脑基底节出血；早产儿多见于双侧室管膜下、脑室内，严重者可发生脑实质出血,4,.,脑室周围

2、白质软化 局灶性、广泛性、弥漫性及多囊脑软化 脑梗死 足月儿比早产儿更易发生，常见于大脑中动脉供血区,5,.,临床表现,意识障碍 过度兴奋、过度抑制 肌张力异常 原始反射异常 惊厥 脑干症状,6,.,诊断要点,病史 胎儿宫内窘迫 新生儿缺氧 生后Apgar评分1分钟3分,5分钟6分，或者经抢救10分钟后自主呼吸，需气管插管正压通气2分钟以上 生后12小时内出现神经系统症状,7,.,神经系统预后的临床评估,新生儿缺氧缺血性脑病临床分度 新生儿行为神经评分法（NBNA） 实验室检查 缺氧、酸中毒程度，代谢紊乱和多脏器损害，脑损伤的严重程度 影像学检查 CT、B超、MRI 脑功能状态检查 电生理检查

3、、脑血流动力学检查、脑代谢检查,8,.,NBNA,行为能力6项 主动肌张力4项 被动肌张力4项 原始反射3项 一般状态3项 每项评分有3个分度 0、1、2 ，满分为40分,9,.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,16,.,评价,动态评价 57天、1214、28天 35分为正常， 35分为异常 持续35分患儿提示预后不良，神经系统后遗症可能性大,17,.,实验室检查,磷酸肌酸激酶闹同工酶（CK-BB） 神经烯醇化酶(NSE) S-100蛋白 髓鞘碱性蛋白（MBP）,18,.,影像学检查,CT 早期脑水肿表现为低密度，CT18Hu, 轻度 散在、局灶性白质低密度影分布于

4、2个脑叶 中度 低密度影超过2个脑叶，甚至达57个 重度 广泛性弥漫性低密度，灰白质界限消失 出血则表现为高密度CT值40Hu,19,.,晚期 皮质及皮质下白质坏死液化灶，甚至多囊层状孔洞脑 脑萎缩 脑裂及蛛网膜下腔增宽，脑沟回深陷，弧度增大，双侧脑室不规则非对称性扩大、变形,20,.,B超,脑水肿表现为广泛均匀分布的回声增强，伴有脑室沟回及半球裂隙狭窄 脑室周围白质软化 脑梗死表现为脑动脉分布区回声增强 出血及吸收时间、脑室扩张、脑积水、囊腔改变 脑血流的异常,21,.,核磁共振（MRI）,能比CT更准确地反映脑内病变的部位、范围和性质，使用弥散磁共振成像（DWI）,22,.,正常足月新生儿

5、基底节层面T2WI 表现。脑室系统较小呈裂隙状,灰白质分界清楚,呈高低信号相间的柱状影,内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号,23,.,轻度HIE 患儿,左顶叶局灶性水肿,T2WI 信号增高,皮层变薄,灰白质分界欠清,而正常灰白质的高低相间的柱状影消失,24,.,重度HIE 患儿,T1WI 示双侧大脑皮层深部呈线条状高信号。T2WI 可见双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,25,.,重度HIE 患儿,T1WI 示双侧基底节区弥漫性高信号,正常内囊后肢高信号消失反而呈低信号,同时伴左枕部SDH。T2WI 双侧基底节区信号不均,内囊后肢后部正常的低信号消失,26,.,重度HI

6、E 患儿,T1WI示双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”。14 d 后复查T1WI 示双侧额叶、顶、枕叶皮层及皮层下可见大范围多囊脑软化灶形成. 双侧侧脑室后角周围多发白质软化灶,27,.,脑功能状态检测,脑电图 背景波异常、癫痫波的出现、觉醒和睡眠时相的脑电图改变、惊厥与痫性放电波的关系 脑干听觉诱发电位（ABR） 脑血流动力学检查,28,.,磁共振频谱（MRS） 无创性检测脑内化学成分（ATP，磷酸肌酸，乳酸素），可测得脑组织的代谢情况 单光子发射电子计算机断层显像（SPECT）及正电子发射计算机断层显像（PET） 通过放射性核素精确提供脑代谢功能信息,29,.,与预后有关的因素,

7、窒息后神经系统损伤及预后与多种因素密切相关，对疾病的严重程度及预后的判断应综合多方面情况，全面分析 围产期缺氧的严重程度 母亲因素、宫内窘迫的持续时间、窒息持续时间及复苏效果、入院前治疗情况、生后脐血血气分析、合并多器官功能受损,30,.,临床症状的变化 1）生后24-48小时，评估窒息缺氧对肌体及各脏器功能损害的严重程度 2）72小时左右，神经症状发展至高峰 3）7-9天，重度患儿若仍处于昏睡、昏迷、原始反射未恢复，则病情严重，预后不良 4）12-14天，NBNA不足35分者预后可能不良 5）28天左右，全面评估小儿神经系统功能恢复情况,31,.,可能导致预后不良的因素,重度窒息经抢救20分钟以上，才出现自主呼吸 临床分度为重度缺氧缺血性脑病，呈深度昏迷，肢体呈松软状态 出现脑干症状 频繁惊厥发作，用药物足量正规治疗仍不能被控制,32,.,血清酶活性明显增高 生后24小时内血清CPK2000U/L，LDH900U/L，GOT150U/L，CPK-BB60U/L 合并多器官功能受损，症状持续48小时以上不能恢复 一周后神经症状仍未消失