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1、医疗机构病历书写规范(2008版)住院病历基本规范解读彭兆丽，一、住院病历基本要求： (一)、病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整。 善于写字，字清楚，表达准确，语言通顺，标点符号正确。 (二)、医疗从业者填写住院病历，包括上级医生修改病历时，在医生嘱咐需要取消时，用红色墨水标明“取消”，除签名外，一律使用蓝色墨水或碳墨水。 (三)、病历书写必须使用中文和医学术语。 通用的外文缩略语和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (四)严禁重写病历，在写作过程中发生错字时，必须用双横线划出错字，修改为空白。 不要用伤痕、粘贴、粘贴、擦拭、涂抹等方法隐藏或删除原来的笔迹，以免辨认不

2、出原来的笔迹。 (五)、按照有关规定，病历必须按照规定内容书写，相应的医疗从业者必须签字。 实习医疗从业者和试用期医疗从业者，以及尚未取得合法执行权利的研修医疗从业者，只能写“日常经历记录”，需要上级医生审核、修改和签名。 教育医院的实习生、试用期医疗从业者和没有认定资格的研修生，按照教育要求和医院的规定，写病历，必须带指导老师审查签名。 1、经治医师：持有执业医师资格、登记、在本医疗机构具有合法执业权者，指对特定患者的诊断、治疗负责主管的医师。 2、实习医疗从业者：医疗、护理大中专科学校的在校生，进入什么样的医疗机构临床实习的人，包括本科、硕士或者博士研究生、大学、专科、中专等学生。 无论是

3、否取得执业医师资格、执业护士资格，均无该实习的医疗机构法执业权利。 3、试用期医疗从业者：医学院校毕业后依法在任何医疗机构上试用工作的人员，无论是否取得执行(助理)医生、执行护士资格，都尚未取得其试用医疗机构下合法执行的医疗从业者。 4 .培训医疗从业者：指一位医疗机构选择已取得执行(助理)医师、执行护士资格登记的医疗从业者，暂时离职，到其他医疗机构学习提高的人员。 进修期间，进修的医疗机构可以根据其能力掌握本专业的工作实际情况，在进修科、进修医疗从业者的办公室等进行审查，用进修的医疗机构医疗服务质量监视部门认定的执行权限写病历。 (6)上级医疗从业者有责任审查、修改下级医疗从业者写的病历。

4、修改时，如错别字、错别字那样，在错别字、错别字上用横线勾画系添加的情况下，以原来的记录清晰，可以辨认为前提，请空白书写，最后写明修改时间、修改处数，(7)在医生的检查记录上签名的要求：主治医生的初次检查记录是在患者住院后48小时以内对病危者要随时观察记录，对每天至少要记录一次以上的重症病例每天或隔日一次，对最长不得超过三天的一般患者每周两次。 副主任医师以上的检查室每周有12次。 (8)严格执行病历书写基本规范(试行)第9条规定：“为抢救紧急患者，没有及时填写病历的，有关医疗从业者应在救治结束后6小时内作实际记录并写明”。 (九)规定必须经患者书面同意的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲或

5、者法定代理人签字，注明与患者的关系。 签字人不识字的票据替代同意(右手大拇指、右大拇指不足应在左大拇指、盖后注明) (10 )实施“保护性医疗措施”是指对于某一特殊疾病或高风险的医疗过程，尚未向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲，由患者近亲签署同意书并及时记录患者无近亲或者近亲不能签署同意书的，由患者的法定代理人或者有关人员签署同意。 如有需要，可要求签名的近亲或法定代理人必须事先取得患者的授权委托书。 (十一)本规范住院病历编制顺序依据病历编制规范(2008版)的规定。 在实际应用中，住院病案装订建议采用以下顺序： 1、病历封面2、住院病案主页3、出院记录(死亡记录) 4、住院杂志5

6、、病程记录(初次住院记录、日常病程记录、高级医生检查记录、难病例讨论记录、交替记录、转科记录、阶段总结6、委任状7、治疗方案知情同意书8 .特殊检查(治疗)知情同意书9、输血同意书10、术前总结11 .术前讨论记录12 .手术知情同意书13、手术记录14、麻醉知情同意书15， 麻醉记录单16 .麻醉记录单17 .手术护理记录单18、会议单19、疾病检查报告书20、特检申报书21、通常检查报告书22、长期医师指示书23、临时医师指示书24、护理记录单25、体温单、二、住院病案主页说明1 .医疗支付方式(重点社保患者2、3、4、5、6) 2.姓名(同音异字)3.工作场所、住所、联系人(随访工作)

7、4、身份证号码、身份证号码除外，住院患者必须忠实填写。 5 .职业(具体工作种类，如公务员、教师、记者、农民等不太普遍)6.住院情况：危险：患者的生命体征不稳定，直接威胁患者的生命，需要立即采取应急措施。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需要及时明确诊断和治疗。 一般：指危险、紧急情况以外的情况。 7 .门(急)诊诊断：指患者入院前，门(急)诊就诊医生在住院卡上填写的诊断。 8 .住院诊断：指患者入院后，主诊医师首次检查实验室确定的诊断。 9 .住院后确诊：指明确诊断的具体日期。 10 .出院诊断：指患者出院时医生进行的最后诊断。 主要诊断：指此次医疗过程中健康损害最大、医

8、疗精力最多、住院时间最长的疾病的诊断。 其他诊断：主要诊断和医院感染(诊断)以外的诊断。 主要诊断选择原则：患者有一个以上疾病和情况选择例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能级对治疗和未治疗疾病，选择治疗例：急性肠胃炎、高血压性心脏病患者因发现某些症状、体征而入院至出院未确诊病例。 合并诊断的例子有流感合并肺炎、急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎。 在基本情况(健康危害、医疗能量、住院时间)相似的情况下，慢性和急性选择急性，传染病和非传染病选择传染病，损伤和中毒选择其他疾病的选择损伤和中毒。 在某些疾病的发展过程中一系列诊断的主要情况选择，必须反映临床诊疗的疾病情况。 例：选择

9、急性尿潴留、前列腺肥大、前列腺肥大。 疾病的晚期效果和临床表现，在明确指出临床表现时，选择临床表现作为主要诊断。 否则选择末期效果。 例选择血吸虫性肝硬化、肝硬化。 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤为主要诊断。 例如：选择肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤、肝破裂。损伤和中毒性疾病，有2种或2种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因是主要的诊断。 例：一氧化碳中毒、手腕软组织损伤、一氧化碳中毒术后再入院病例不能将诊断写成“XXX术后”，可能情况如下。 例股干骨折术后a .股干骨折； b .取内固定物的c .术后并发症d .术后恢复期，恶性肿瘤主要诊断选择原则： a .原发肿

10、瘤伴转移，首次就诊，以原发肿瘤为主要诊断。 例肺CA骨转移b .原发性肿瘤伴转移，再次就诊，根据诊治肿瘤的性质和部位选择了主要诊断。 c .明确肿瘤，未提及原发肿瘤部位时，以继发肿瘤为主要诊断。 d .恶性肿瘤已经切除或接受其他治疗，再次就诊进行化疗或放射治疗，选择化疗或放射治疗为主要诊断。 e .恶性肿瘤切除，以重症并发症再次就诊时，选择该并发症作为主要诊断。 11、出院情况填写：治愈：指疾病治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 好转：指疾病治疗后，病情症状减轻，功能恢复。 未治愈：指疾病治疗后未见好转(无变化)或恶化。 死亡：其他：正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人行

11、人工流产或绝育手术后正常出院者。 包括入院后未进行治疗的自动出院、转院患者。12 .诊断和符合情况判定需要填写诊察符号的项目：1.门诊和出院2 .住院和出院3 .术前和术后4 .临床和病理5 .放射和病理，诊断符合的填写内容，0 .未完成1 .符合2 .不确定，诊断符合情况如正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物， 癌症患者来医院化疗、放疗时，不进行诊断适应情况的判断、术前和术后：有的手术是指术前、术后两种诊断无对比的可能性或无需对比。 例：手术名称为“检查”，膀胱镜、胃镜检查“活检”术，如淋巴结活检术“造影”术，如冠状动脉造影、逆行胆道造影术名称为“穿刺”，腰穿、肝穿刺等检查会阴

12、侧、人流、诊断吻合情况的判断，1 .吻合：主要诊断是否完全吻合(明显) 如果列出的主诊断与比较诊断的前三个匹配，则认为匹配。 2 .不合格：表示主要诊断与比较的前三个诊断不一致。 3 .不确定：指疑诊或在症状、生命体征、检查中被发现代替诊断者。 对于“门诊和出院”、“住院和出院”的不确定性包括出院嫌疑人。 如门诊诊断：头晕、入院诊断：头晕出院诊断：高血压门诊和出院就诊编码： 3入院和出院就诊编码： 3，诊断符合情况判断，临床和病理：各种活检细胞学检查，病理诊断和临床医生病理生物组织送检单上记录的临床诊断比较； 尸检的病理诊断应与出院诊断比较，其符合标准如下： (1)尽管临床诊断为肿瘤，病理诊断

13、为良恶性，仍视为符合。 (2)临床诊断为炎症，尽管病理诊断是特异性或非特异性感染，仍视为符合。 (3)病理诊断与临床诊断的前三个诊断之一相一致。 3，24小时以内的出入院记录： (1)24小时以内的出入院记录是住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院不足24小时出院时所写的住院志，同时可以代替出院记录。住院后写住院志的话，虽然不需要写这个记录，但是需要写出院记录和初步。 (2)24小时内出院记录栏中的“住院情况和诊疗经过”内容，要求填写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断相关的阴性体征、诊断依据以及诊疗或急救经过和其他医院或门诊辅助检查的结果。 (3)“出院情况”要求明确记载2

14、4小时内出院的原因。 例如，在自动出院的患者中，病情危重有生命危险者必须注明出院状况。 并且，与患者或者其近亲、代理人交谈，在“出院状况”栏记录自动出院的结果和风险，要求患者或者其近亲、代理人签字(4)“出院医生命令”:除了出院时带药等以外，不得用文字告诉“随时到医院复诊” 根据24小时以内的住院死亡记录，1，24小时以内的住院死亡记录是住院杂志的一种，是患者住院不足24小时死亡时所写的住院杂志，同时可以代替死亡记录。 住院后写住院志的话，虽然不需要写这个记录，但应该写死亡记录和最初的程序。 2、24小时内住院死亡记录内的“住院状况和急救经过”内容要求写出住院时的病情、主要体检的阳性体征、与鉴

15、别诊断相关的阴性体征、诊断依据和急救经过(记录时间具体到分钟)和其他医院或门诊辅助检查的阳性结果。 3、“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的死亡的直接原因或并发症。 (例如脑出血、脑疝、中枢性呼吸衰竭、心力衰竭) 4，“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症临床诊断。 (如急性淋巴细胞性白血病、脑出血、脑疝)、住院志愿、住院志愿是住院病历的主要组成部分。 本规范的手术科住院志和非手术科住院志，是根据病历制作规范(试行)规定的住院志的基本内容，结合手术科和非手术科的特征制作的。 本格式可作为临床外科和内科系统的共同格式。 一般项目应完整填写。 眉栏病史记述者(姓名)由医生填写，基本情况项

16、目儿科可增加患者出生年月日、父母(或家长)姓名和联系方式(可省去联系地址和电话项目)。 其他专业基本情况格式适用于手术科和非手术科住院杂志。 2主诉：要表达症状部位的性质、时间，用专业术语，不超过20个字，详细描述综合患者住院的主要症状、病变部位、性质和时间，症状一般不应该使用病名或诊断性名词。 但是，同样的病反复住院，或肿瘤患者再次住院的化疗、放射线治疗除外。 (另行制定肿瘤患者再入院病历)例：1，右下腹部持续性疼痛1天- (推导第一诊断兰尾炎) 2，肿瘤患者再入院主诉为诊断性名词，如“子宫内膜癌术后第二次化疗”，3现病史：与主诉有关，强调必须一致的重点，层次清楚，概念明确写入内容为*发病状

17、况：如时间、缓急、发病原因和诱因。 *主要症状：性质、部位、程度、演变情况。 *症状：应根据时间、部位、性质及与主要症状的关系，说明具有诊断意义的阴性症状。 *诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果、治疗方案、疗程及疗效、副作用等。 *一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。 入院病史，4既往病史：包括平素健康状况、疾病史(回顾相应系统)、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。 根据不同的专业特点，回顾既往史，提出采用本格式，如有专业需要，需要简化或具体化，可以参考诊断学的要求进行调整，但基本内容不得泄漏。5人病史：与本病相关的经验、职业、习惯、嗜好、接触史等。 6婚姻史：已婚者有生育史。 7月经历：女性患者需要月经。 8家族史：本病相关遗传史，家庭及主要亲属健康状况。 9病史